小柴胡汤治疗SLE患者不明原因发热1例

刘坚

Pw z 女 45岁，约45千克，身高155
有“SLE”7年，“LN”2年。现服甲泼尼龙片6mg/天。
出现畏寒发热7天。诉头痛、恶心感，曾出现发热第4天服头孢类吐一次，头痛剧烈。无咽痛，无咳嗽咳痰。不发热、头痛，精神尚可。脉弦，沉取稍滑，设淡红，苔中间稍厚。
入院后后一直发热，午后明显。入院后生化无特殊。血沉、CRP均正常。降钙素原0.56，后复查正常。腰穿脑脊液正常，排除结核、梅毒、隐球菌、梅毒等感染，肺部CT排除肺部感染。骨髓排除骨髓感染，血培养排除血流感染。感染科会诊认为无感染依据。无SLE复发依据，查血浆皮质醇偏低，考虑“继发性肾上腺皮质功能减退症”，给以甲泼尼龙针为20mg bid应用。用后第2、3天体温峰值下降，为38.7，第4天再次升高（2013.12.4），（刚入院）前面给以大青龙汤变方：
（免煎颗粒）麻黄5 桂枝20赤芍30 生石膏90 苍术15 藿香15 附子6 炙甘草20 干姜10
2剂，无明显效果。
2013.12.4考虑患者症状缓解不明显，建议再次腰穿。患者刻诊，症状同前。余大便1天1次，小便正常，无口渴，不欲饮。看到油腻都恶心感。我考虑患者想吐，头痛，
“呕而发热者，小柴胡汤主之”。
另“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳,少阳不可发汗,发汗则语,此属胃,胃和则愈,胃不和,则烦而悸。”，
所以考虑为小柴胡汤，同时有畏寒，所以还有表证，腹诊：全腹软，剑突、两肋骨内侧均无压痛，就是无胸胁苦满，腹直肌无挛急，淡肚脐左外侧轻压痛，根据汉方腹诊，考虑有淤血。遂小柴胡汤+葛根+芎黄散（免煎颗粒）
柴胡15 黄芩8 半夏20 干姜6 大枣15 党参15 炙甘草15葛根30 川芎12 制大黄3
3付
水泡两次服
当天下午、晚上服药两次。后晚上体温正常，第二天患者头痛、恶心减轻，体温正常，后体温正常，头痛、恶心缓解，可正常进食，仍不能吃油腻食物，稍感头晕。遂甲泼尼龙减量，后体温正常而出院。
后记：患者出院诊断: 继发性肾上腺皮质功能减退症.患者因为糖皮质激素在联用，所以疗效尚有待商榷，但是根据患者典型症状及最初4天糖皮质激素疗效欠佳来看，应该是中药的效果。不管怎么说，查了很多，腰穿。骨穿及发热待查常规实验室全套检查，花了很大力气，最后好起来了，就是值得高兴的。

gin19762002

午後發熱,有可能是陽明發熱,陰虛發熱,血瘀發熱或濕溫發熱
觀察此病患雖臍左有壓痛感(有血瘀之癥),但並無述及按壓有無底力(描述中全腹軟),且小便平,無口渴等症,苔亦非黃燥,很難說是大黃的適應症

我倒認為此頭痛,午後發熱,不欲飲諸症應為濕溫發熱
正如《溫病條辨‧上焦篇‧濕溫、寒濕》：「頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不飢，午後身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言。下之則洞泄。潤之則病深不解。長夏深秋冬日同法，三仁湯主之。」
我認為對此病患汗下均不宜,應用三仁湯治之

闲云

【头痛、发热，恶心感，脉弦，看到油腻都恶心感，不欲饮食】这些是小柴胡汤在外感病中的指证，除了郁热于內，看腹症无下之证，所以不应用大黄，应加石膏为妥。

pan5071292

你对方证的分析这块还是欠缺！