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[普通咨询] 败案求解,此证何辨?

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发表于 2013-12-24 22:40:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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今天,6岁的林某由监护人的陪伴,一早就出现在诊所——是邻居介绍过来的,说我可以两贴药就把她邻居小孩的“感冒后咳”治好了。
但当我询问病情,看舌号脉……四诊过后,不由得眉头一皱——又是这样的病啊……
——其实也没有什么,就是患儿时不时的就“咳嗽”一下,就没有其他的症状了。
现在病看得多了,感觉却是:患者的症状越是少,越是单一,这样的病越不好治,特别是小孩子。儿科,古时候称为“哑科”,是因为小孩子不像大人,他们不会很擅长的表述出自己到底哪里不舒服,当然简单的咽喉痛、肚子疼、拉稀……还是可以表述的。
就拿这个小孩来说,问她感觉鼻子塞么?她说有一点。问她咽喉不舒服么?她沉默一阵子之后,摇了摇头。问她还有哪里不舒服?她也摇了摇头。
然后问监护人,发觉得到的信息也不是太多。这里也就展开一下吧:发觉现在时代真的是不同以前了,或者是生活压力越来越大,现在大多数的父母,几乎为了生计糊口,把所有的精力都放在了事业上,把自己的孩子,好一点的,就是老爸老妈代养,差一点的,放到寄宿学校里面——才6、7岁的小孩子,就离开父母过上集体生活!我真不知道这是时代的进步还是什么?只能说国家现在用法律保证“子女赡养、关心年老的父母”,或者就是这样造成的!
唠骚发完了,回归主题:虽然她的母亲也在,但病情的描述,是小孩的姥姥(或者是奶奶)完成的:
患儿听起来咳嗽时,是干咳来的,就是时不时的就咳嗽一声,过一阵子,又咳嗽一声——“嗯、嗯”的就一声,没有痰咳出来;感觉鼻子是有点塞,但也擤不出鼻涕,晚上睡觉有点呼噜,但早上起来也没有打喷嚏流鼻水的。
挑食!就喜欢吃自己喜欢的!一顿饭磨磨蹭蹭的吃大半个小时还没有吃完。大便算是正常,每天都有,不软不硬。
舌体中,没有齿痕;舌质偏红,舌苔白、根部比较厚。脉诊:6岁的小孩,据说是“一指定三关”,但我感觉我摸了那么多个这样的小孩,基本上都是浮数脉,而且寸关尺三关分布也不明显(应该就是我脉诊学得不好了,没有什么体会)
…………
其实,这类小孩,这种症状,我已经不是第一次见到了。之所以我会皱眉头,就是因为之前遇到的这些小孩子,治疗效果都不理想!
第一例到底是什么时候,我也不记得了,反正当我真真正正的体会到这种病的“诡秘性、难治性”的时候,已经是到了今年的10月,印象中最深刻的就是一对孪生的姐妹,也是5、6岁。也是这样的症状,但坚持治疗了1个多月(9.25——11月),依然没有任何改善!真是枉了她们的母亲这么的相信我,水平有限,有愧于心……
现在我把这一类小孩的共性、这种症状的特点再归纳一下:
【体质特点:
小孩的年龄基本上都是在7岁之前,3岁以上。女患儿相对多一些。
体型偏瘦偏长(高),肤色青黄,瓜子脸,性格比较腼腆,不太愿意回答问题——柴胡体质。
基本上都有挑食的习惯,而且监护人反馈的相同信息:“每顿饭要连哄带骂的,才能让孩子把饭吃完”。没有便秘的案例出现。
患儿比较容易“感冒”。
【病症特点:
主症:阵发性“省喉”(其实都说是咳嗽,但据我的观察,这不是咳嗽,更接近于我们成年人,习惯在开讲之前“嗯嗯”的省一下喉,清清咽的感觉),基本上都没有痰音或咯出痰,有部分案例提示咯出小量白痰,质地不粘稠,但也不算清稀。
但晨起刷牙无恶心呕吐的表现。
且咽后壁皆不见滤泡!却皆有扁桃体肿大的表现!但却不算很大(Ⅰ°肿大),颜色不红。部分反馈夜间睡觉时有打呼噜,有一半的案例存在”磨牙“的情况。
听诊:无闻及明显干湿罗音(特意要求患儿作咳嗽,依然未闻及痰音)
【分析、治疗经过:
我判断这是“咽源性咳嗽”,开始以半夏厚朴汤加减治疗——不效。
之后考虑这是“鼻后滴漏综合症”,以麻杏石甘汤合辛夷散、葛根汤等治疗——不效。
按无可吐、可汗、可下的指证,反证法指导下,使用小柴胡汤加减——依然不效。
所以我是彻底没招了!不知道这是什么问题,也不知道该如何处理这样的问题,很是焦急……
直到上一个星期四我“感冒”了(其实是上颚炎),炎症消除了之后,现在遗留的症状有点像这些小孩的表现,不过我这个是明显的咽喉炎表现。不能说是感同身受,但我在这次感冒期间,找到了一些关于“腺样体肥大”的资料:
腺样体,又称“咽扁桃体”,是存在于内耳道、鼻腔、咽喉三处汇合的一淋巴腺,和扁桃体性质相类似,随着年龄的增长、免疫系统的完善而逐渐萎缩。而存在扁桃体肥大的患儿,基本上也存在“腺样体肥大”,特征性的表现就是“不明原因的干咳”、磨牙等症状……和扁桃体肿大一样,目前无确切的相应的药物治疗,症状严重者,可选择手术治疗(扁桃体+腺样体摘除手术)。
由于诊疗技术、设备的局限,我无法确诊,只能怀疑这些患儿是“腺样体肥大”,但哪怕是确诊了,那也是西医的确诊,这和我怎么开中药也没有直接关系的啊!还有更关键的是,我的师傅是不看7岁以下的小孩的,所以我请教他,他说他不懂,让我自己好好钻研……
——我这一次真是有点”穷途末路“的感觉,我很希望:不要再一次让这位患儿失望了!
所以今天特意发帖,请坛中各路英雄,指点小弟迷津!感激不尽!

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发表于 2013-12-24 23:00:51 | 显示全部楼层
一个小毛孩,写上这么个长篇大论,你不嫌累呀?

就看两点:①外邪有没有;②体质如何。治法就出来了。看准了,下药,可能吃药期间就好。不好,停药,然后就好了。
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发表于 2013-12-24 23:20:39 | 显示全部楼层
挑食的孩子可试试小建中汤。
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发表于 2013-12-24 23:24:20 | 显示全部楼层
一般都用小柴朴加连翘,柴桂汤加连翘(表症明显),八味除烦汤。唇红,舌红,咽红可增加黄芩,连翘用量,痰明显可加大茯苓,半夏的量。供参考。
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发表于 2013-12-24 23:24:31 | 显示全部楼层
麻杏石甘汤原方
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发表于 2013-12-24 23:35:14 | 显示全部楼层
有鼻塞,有喉部不适——是否考虑一下与家里的装修有关?化学气体刺激呼吸道?

我遇到过一个小孩,7、8岁,也是鼻塞,晨起偶尔有少量清涕,偶有一声咳嗽(也是类似“省喉”),无痰。最开始是因感冒而起,迁延多年不愈。体型偏瘦,但是比较活泼的。扁桃体没有注意。舌偏淡偏瘦。我用了桂麻各半汤2剂,效果还不错。

还有一个小孩,家属代述“过敏性鼻炎”多年,鼻塞,流鼻涕,交替发作,也是偶有一声咳嗽(类似”省喉“),受风后加剧,易感冒。食量较少,体型偏瘦,性格活泼。另外,自诉“肚子有时会振一下”,“振”后其他不适,“振动”部位位于上腹部,个人觉得类似上腹部肌肉不自主收缩。腹部触诊柔软无明显异常。先用小青龙汤合玉屏风散2剂,“鼻炎”症状有好转。守方3剂,“鼻炎”有明显好转,遂求治腹部“振动”,以为是肌肉不自主收缩,加之体型瘦弱,故试投黄芪建中汤2剂,无效。个人猜测,腹部振动当类似上冲之感,故以苓桂术甘汤试之,亦无效,又因受风鼻炎复发,守小青龙汤合玉屏风散加山药2剂,后因个人原因未继续治疗。
此例患儿腹部“振动”之感,在下从未见识,望同道点评指教!小弟不胜感激!
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发表于 2013-12-25 06:51:32 | 显示全部楼层
此病叫“半咳”。
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发表于 2013-12-25 08:06:45 | 显示全部楼层
这个病我担心可能是肺虚,吃东西也不好有可能土不生金啊。只是推测啊,小孩在脉比较浮数是正常的,我觉得不是你的脉诊技术不好
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爱中医,信中医,用中医

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发表于 2013-12-25 08:55:37 | 显示全部楼层
从脾论治,培补后天。
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发表于 2013-12-25 10:47:46 | 显示全部楼层
我也有一类似病人,也很头疼,疗效也不理想,用小柴朴汤疗效似有似无,也不严重。后来其父母到市医院看一位专家门诊有效,看了处方是止嗽散类加减,可供参考
吹尽狂沙始到金
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 楼主| 发表于 2013-12-25 10:52:54 | 显示全部楼层

回 凤凰台主人 的帖子

凤凰台主人:一个小毛孩,写上这么个长篇大论,你不嫌累呀?

就看两点:①外邪有没有;②体质如何。治法就出来了。看准了,下药,可能吃药期间就好。不好,停药,然后就好了。 (2013-12-24 23:00) 
见笑了!呵呵……我反正是觉得,临床就是临床,没有遮遮掩掩的,治不好那就是治不好。如果连自己的失败都不重视的话,就很难进步了,这和患者是大人还是小孩,是小病还是重症无关。我不描述详细一些,也很为难大家。
至于最后那句“停药,也就好了?”是提示凤凰兄认为这是癔症么?
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 楼主| 发表于 2013-12-25 10:58:36 | 显示全部楼层

回 邱yong 的帖子

邱yong:一般都用小柴朴加连翘,柴桂汤加连翘(表症明显),八味除烦汤。唇红,舌红,咽红可增加黄芩,连翘用量,痰明显可加大茯苓,半夏的量。供参考。 (2013-12-24 23:24) 
邱兄还是很青睐连翘啊!之前看完你的擂台医案后,就有一例,说是支原体感染,但也是这个症状,正想改小柴胡加连翘汤,但病人就没有再回来复诊了!唉……可惜……
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 楼主| 发表于 2013-12-25 11:05:42 | 显示全部楼层

回 langles 的帖子

langles:有鼻塞,有喉部不适——是否考虑一下与家里的装修有关?化学气体刺激呼吸道?

我遇到过一个小孩,7、8岁,也是鼻塞,晨起偶尔有少量清涕,偶有一声咳嗽(也是类似“省喉”),无痰。最开 .. (2013-12-24 23:35) 
有部分案例我是询问过关于过敏原的问题,但确实也有没有询问的。不过,感觉这也不像是鼻炎,或者说是单纯只是鼻炎,毕竟麻黄类方我还是作为首选方用,可惜效果不理想。至于帖子里提到的“腹部振动”一症,我也未曾见识过,也很期待相关答案。
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 楼主| 发表于 2013-12-25 11:06:46 | 显示全部楼层

回 xdzh 的帖子

xdzh:此病叫“半咳”。 (2013-12-25 06:51) 
愿闻其详!
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 楼主| 发表于 2013-12-25 11:16:21 | 显示全部楼层

回 今再来 的帖子

今再来:这种清嗓音就是慢性咽炎,已经和支气管无关了。
而且也无表证,用麻桂类基本无效。
用滋阴清咽类的也无效。
若误诊为梅核气用半夏厚朴汤,上焦只会越来越燥。
因此多数归为少阳郁火,或稍 .. (2013-12-25 07:15) 
不知道一般需守方多长时间才见效呢?这样好让家属接受,因为之前我用的方,确实存在更换得太快的情况,没有守过方……我也见过师傅用兄台相近的方治疗慢咽,效果确实不错。结合腺体的问题,这首方确实有尝试的机会!谢谢…
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发表于 2013-12-25 11:22:38 | 显示全部楼层
这种咽源性咳嗽我一般用的最多还是“小柴胡汤和半夏厚朴汤”
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发表于 2013-12-25 11:27:52 | 显示全部楼层
像这种病机把握不清的,为何只局限于处方开药?尝试其他的治疗方法啊,比如针灸推拿拔罐啥的……
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发表于 2013-12-25 11:34:50 | 显示全部楼层
用桂枝杏仁厚朴汤加减比较有效
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我要为我的理想奋斗,

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发表于 2013-12-25 12:23:01 | 显示全部楼层
大家治疗小孩咳嗽或其它病,忽略了三个细节,一是手指节的青红紫丝,这青红紫丝是人体与邪气斗争最内在的表现,抓住它就能补小孩还小不会说的不足,也能补小孩妈妈或家人不很知道小孩情况的不足。二是无表证,一见咳嗽就常想到用麻黄汤,小青龙汤,半夏厚朴汤,麻杏石甘汤等等,表证也应分无汗与有汗,脉浮紧与缓,别忘了桂枝汤也能治疗咳嗽。三是小孩干咳,无痰,但舌苔厚,并不是表示无痰,对证下药后小孩会出现加咳,慢慢地痰也就出来了,如事先不跟小孩家人说明,药后出现加咳,她们会不敢来复诊了,或会大骂你一场,我前几年就遇到过几回,那滋味真不好受。
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我要为我的理想奋斗,

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发表于 2013-12-25 13:07:49 | 显示全部楼层
还有一点就是现在的小孩发热,经过吊针热退后,还有些咳,或咳,来找我诊,一看舌根都有很多半绿豆大的红暗瘀点,如是舌无苔,舌质是红的,一说这孩子的肚子会常痛,或是在吃饭时常会叫痛,这时孩子的父母会很惊讶,说是这样的。伤寒论里有很精辟的说解,桂枝加白芍,小柴胡加白芍,下瘀血汤,抵挡汤都可以对证用,所以说治疗咳嗽也可从血瘀来论治。这是我治疗小孩咳嗽的曲折经验,虽不完美,希望能助楼主你参考。
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发表于 2013-12-25 13:33:52 | 显示全部楼层
同意至道的意见。我觉得可以用参苓白术散。
信解行证
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医无止境

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发表于 2013-12-25 13:46:53 | 显示全部楼层
桔梗甘草汤加东陵草
医无止境
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发表于 2013-12-25 13:54:26 | 显示全部楼层
舌苔白、根部比较厚? 体内有寒。
打没有打吊瓶?如果是,那么就根据受寒的部位温脾温肾。

怎么判断受寒的位置?面诊,王鸿谟讲得不错。

体型偏瘦偏长(高),肤色青黄,瓜子脸
脾胃不好怎么可能胖?

看样子没有淤血。
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发表于 2013-12-25 14:51:36 | 显示全部楼层
加一味砂仁看看如何。
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发表于 2013-12-25 15:07:44 | 显示全部楼层

回 七杀紫微 的帖子

七杀紫微:见笑了!呵呵……我反正是觉得,临床就是临床,没有遮遮掩掩的,治不好那就是治不好。如果连自己的失败都不重视的话,就很难进步了,这和患者是大人还是小孩,是小病还是重症无关。我不 .. (2013-12-25 10:52) 
不是啊,停药也是一种治法,叫做不治而治。因为前面已经治过了,现在可以停药了,等待。《内经》所说“无代化”,绝妙之思。仲景也有用过这种策略。
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发表于 2013-12-25 15:08:03 | 显示全部楼层
中成药当中的藏青果冲剂一类就很有效!
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发表于 2013-12-25 19:42:05 | 显示全部楼层
如果有口气臭的,可考虑食积引起。
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发表于 2013-12-25 20:05:27 | 显示全部楼层
这样的案例很多的,大多用西药后病好得差不多了,基本上没有症状,有症状也是偶尔这样的病我从不用经方,经方是针对症状明显的毛病。如果病人一开始生病不经西医处理。这时经方可见神功!我前几天也遇一病例。就是偶尔咳几下,无痰,无鼻塞,鼻稍痒。其它无适脉数舌像正常。年龄6岁。处方旋复花6,荆芥3防风3蝉衣3大力子3三叶青3有效。这是最典型,感冒后挂针3天后好得差不多的病例。但临床上随证加减吧,如见舌胖加健脾行气的厚朴,陈皮之类。如见苔厚舌瘦加炮内金,半夏之类,如见舌胖苔厚加白术,茯苓之类等等。
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发表于 2013-12-25 20:15:34 | 显示全部楼层
我临床上见西医处理后好得差不多了的病人,基本上无症状了,我往往专病专方。根据舌脉加些辨证药物。这专病专方也很重要。如果病人症状重则用经方。如病人症状一般则用时方,如局方里的方,辨证录里的方,脾胃论里的方,这是我的风格呵呵!
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发表于 2013-12-25 21:36:03 | 显示全部楼层
按六经辨证法,患儿感冒后其他症都没有了,只是“舌质偏红,舌苔白、根部比较厚”,显然是表证消失,邪入阳明产生微热,所以舌偏红;邪入里正常水津转化障碍生痰湿,所以舌苔白、根较厚。可否应用八味除烦汤?
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 楼主| 发表于 2013-12-25 22:29:31 | 显示全部楼层

回 动起来 的帖子

动起来:还有一点就是现在的小孩发热,经过吊针热退后,还有些咳,或咳,来找我诊,一看舌根都有很多半绿豆大的红暗瘀点,如是舌无苔,舌质是红的,一说这孩子的肚子会常痛,或是在吃饭时常会叫 .. (2013-12-25 13:07) 
谢谢您的热心支持!
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 楼主| 发表于 2013-12-25 22:32:10 | 显示全部楼层

回 生姜干姜 的帖子

生姜干姜:我临床上见西医处理后好得差不多了的病人,基本上无症状了,我往往专病专方。根据舌脉加些辨证药物。这专病专方也很重要。如果病人症状重则用经方。如病人症状一般则用时方,如局方里的 .. (2013-12-25 20:15) 
那姜兄认为这一类患儿应该处何方为妥?
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发表于 2013-12-26 10:10:18 | 显示全部楼层
从脾胃论治是对的,兼顾肺,二陈加保和丸试试
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发表于 2013-12-26 11:56:35 | 显示全部楼层
我会考虑甘麦大枣汤加薏苡仁、乌梅
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发表于 2013-12-26 22:27:44 | 显示全部楼层
突然忆起,如果仅有偶尔轻咳,无痰,其他症状不突出,无明显寒热,有一方可供一试。自己临床上试过多次有不错的效果。芦根30克,蝉蜕6克,煎煮10分钟,代茶饮,此为一天的用量。一般一两天之内可有明显改善。口感也比较好,小孩子也容易喝,可加少量冰糖调味。供各位先生参考!
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 楼主| 发表于 2013-12-26 23:09:01 | 显示全部楼层

回 langles 的帖子

langles:突然忆起,如果仅有偶尔轻咳,无痰,其他症状不突出,无明显寒热,有一方可供一试。自己临床上试过多次有不错的效果。芦根30克,蝉蜕6克,煎煮10分钟,代茶饮,此为一天的用量。一般一两 .. (2013-12-26 22:27) 
[s:188]真是感谢你的热心。
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回 七杀紫微 的帖子

七杀紫微:[s:188]真是感谢你的热心。 (2013-12-26 23:09) 
大家多多交流经验嘛,我需要向大家学的东西更多
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健华

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发表于 2014-1-26 14:59:13 | 显示全部楼层
小柴胡加麦门冬方加减
郑健华
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发表于 2014-4-24 11:34:06 | 显示全部楼层
从易感冒,胃口不好,瘦长个,面色青黄,脉浮数看。应该是一个后天阳明生化不足,生气运行不足的一个象。而脉浮数,为太阳病脉,有汗桂枝汤,无汗麻黄汤,或有见烦渴者五苓散。从形相看,可能会易出汗,如不易口渴。或可用桂枝加厚朴杏子汤。
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