经方擂台60期——水肿案

七杀紫微

有幸再成为本期擂主，首先还是感谢各位支持经方擂台的坛友，特别是生姜干姜前辈对笔者的支持（明明上一期三个方都没有对上一个，就是幸中“病机”和处方思路，所以被推荐为本期擂主，亦受之有愧）。笔者在相关帖子也曾表示过目前只是看外感发热的疾病以及呼吸道疾病，经验不足，能拿得出手的医案确实有限，继54期的咳嗽案，已经“把我那几道板斧用光了”。所以，本期，是附上师傅的一则医案。其实我本身也是对此案不太明白，师傅也难以阐述“为什么这么用方”，故借此机会，和各位坛友交流讨论：


黄某，女，85岁
既往有高血压病史多年，去年中风后遗留言语不利，不能步行，终日需轮椅辅助活动，生活不能自理，需护工照料。但饮食、大小便等可自知自理。
神志尚清晰，对答尚能切题。
初诊（2013.3.22）
主诉：双下肢浮肿，伴左下肢（大腿）疼痛近10日
其人体型中等偏胖，肤色白，瓜子脸型，双目有神。双下肢小腿、足背皮肤白，水肿较重，按之凹陷，许久才恢复。左侧大腿肌肉紧，有明显触痛，未见红肿及异常皮损，家属否认外伤史。
无发热恶寒，无自汗盗汗，但由于运动少，故难确定动则汗出与否。
无咳嗽，无喘息不得卧，无“夜间阵发性呼吸困难”、咯粉红色泡沫痰。
口渴不明显，胃纳少，睡眠尚正常。小便少，大便偏溏，平均日解2次。
腹诊：有“肚腩”，触之软。心下无压痛、反抗感不明显。
家属诉平时血压控制不稳定，现测得140/90mmHg。无头晕头痛、恶心呕吐。
舌体中等，舌质红绛，无苔！（镜面舌）
六部脉：皆弦、重按硬而应指。节律齐，不数不迟。右手较左手沉，相对欠有力。
处方一：（五剂）

复诊（2013.3.25）
服“处方一”（2日）后，左大腿疼痛略减，双下肢浮肿有所消退。
但：出现剧烈腹泻，解水样便，不能抑制！1日7、8次。口渴明显加重，饮水却不解渴。胃纳更差。
患者表示拒绝再服此方，故由家属带来复诊。
舌脉如前。
处方二：（五剂）


5日后来复诊，谓服二诊方后，无出现继续腹泻，且左大腿疼痛已缓解。双下肢水肿基本消退。继予薯蓣丸加减善后。

飞鱼

一诊桂枝茯苓丸加川牛膝、木瓜；二诊五苓散。

空穴来风

一、当归芍药散合猪苓汤
二、五苓散加葛根 合 防己黄芪汤

生姜干姜

哈哈！谢谢兄弟的配合！病机对就行，处方上各个医师不同正常！上期案例我的处方有效！但我不是上帝也不神，我的认识水平还是一个平凡人的水平所以我不可以说我的是对的別人和我处方不一样就错，实际上，上期第三个案例您用镇肝熄风汤合黃连温胆汤只要温药多些，少佐苦寒的药如代赭石少量，我认为也是有效果的，第一个案例柴胡加龙牡汤思路正确，但就我临床实践来说对年纪偏大的高血压患者，命中率不如平肝潜阳或平肝息风路子高！前辈称不上，我才三十多！这期我就不打擂了，占个沙发坐坐！捧捧场！

国医束儿

1.猪苓汤
2五苓散

邱yong

舌红绛，是否长期服用利水剂？
一、用生脉饮合八味地黄丸或济生肾气丸
二、用附子理中丸加茯苓

丹参

一诊用了滋阴药，二诊用的是散风剂。

jsxzjzg

1.大柴胡汤和桂枝茯苓丸加减。2.五苓散

海逸

二诊济生肾气丸

wonkey

1.猪苓汤加四味健步汤

2猪苓汤加五苓散
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137802zhu2008

1金贵肾气丸加附子理中丸                                                                                                                                    2五苓散加通脉四逆          其实我觉得开始用当归四逆温经散寒，养血通脉比较合适

春生夏长

方二  防己黄芪汤合五苓散

以医悟道

黄芪体质，一诊：补阳还五汤加防己黄芪汤；二诊：补阳还五汤加五苓散。

奕涛

一诊防已黄芪汤加获苓。

二诊肾气丸。

langles

中风后遗症，有水肿，可用补阳还五汤，大腿肌肉紧，可加芍药甘草汤，故处方一为补阳还五汤合芍药甘草汤
个人体会，大量使用黄芪可能导致腹泻
处方二可为五苓散加减

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越婢加苓术附
五苓散

四君子汤

一诊：防己茯苓汤合桂枝茯苓丸  

二诊：五苓散

苏强

1/血府逐瘀汤，或四逆散加四物汤
2/五令散加重桂枝白树

赵璐

我不猜测他的两个用方，我感觉这个病人在於和虚来解，如果我来用就用防己黄芪汤和肾着汤加桂枝茯苓丸

水云

猜一个吧。
初诊用方因舌红光苔，脉弦硬，可能用药夹有滋阴药，结合下肢水肿，或用肾气丸。服药后出现腹泻、口渴、纳差，五苓散证明显，有下肢疼痛加附子

贾李军

二诊：五苓散

伤寒独关心

方一服了腹泻估计是肾气丸或济生肾气丸，方二为防己黄芪汤！

七杀紫微

恰好今天是周六，正适合讨论一下，首先是第一个方，如下：
猪苓10g、茯苓15g、泽泻15、滑石20、阿胶（烊化）10、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g
（猪苓汤合有点像四妙丸，但没有了苍术）

问题是比较困惑的：
这是阴虚水肿，用猪苓汤育阴利水，本应是正治之法，为何加重下利？一日七八次？
猪苓汤本能止泻，却导致腹泻，我上网找过，确实也有用过猪苓汤利水却导致腹泻的案例。
是邪有出路，还是辨错证用错方了？
然后，“少阴下利”，不知道大家是怎么理解，桃花汤等也出现在少阴病篇，提及下利。但结合少阴病的提纲、特点，白通汤的少阴下利（脾肾阳虚）的下利更是典型。
那么猪苓汤条文开始提及的“少阴下利”，是哪一种的才对？是该理解成，阳损及阴，所以用猪苓汤育阴利水止下利么？

不知道大家有没有用猪苓汤治疗下利的经验，或者用猪苓汤导致下利的医案。请大家不吝指教，共同交流。

生姜干姜

七杀紫微:恰好今天是周六，正适合讨论一下，首先是第一个方，如下：
猪苓10g、茯苓15g、泽泻15、滑石20、阿胶（烊化）10、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g
（猪苓汤合有点像四妙丸，但没有了苍术）

问题是比 .. (2013-11-23 19:02)

口渴不明显，胃纳少属太阴也脾胃有寒，猪苓汤中猪苓，滑石黄柏都是凉药，加上阿胶滋腻当然会至下。如果换成口渴明显，舌质无苔而干，或舌苔根厚前面无苔那用猪苓汤应该无妨！舌质红无苔，用不用滋阴的有两个指标，一为是不是口渴喜饮水，二为舌质是不是干燥的，如果不是那就是阴虚合并太阴，用滋阴清热药就要至下，或吃了胃不舒服！此外少阴下利是利而口渴，不利口不渴，太阴下利是利而不口渴！厥阴下利是利不利均口渴！

rahula

二诊  真武汤

七杀紫微

生姜干姜:口渴不明显，胃纳少属太阴也脾胃有寒，猪苓汤中猪苓，滑石黄柏都是凉药，加上阿胶滋腻当然会至下。如果换成口渴明显，舌质无苔而干，或舌苔根厚前面无苔那用猪苓汤应该无妨！舌质红无苔 .. (2013-11-23 19:16) 

那么如果是阴虚，同时脾胃又不好的，按你的经验这类患者应该如何处理。

donaldnee

我觉得一诊的方向不对，所以导致腹泻。二诊可能是真武汤

七杀紫微

七杀紫微:恰好今天是周六，正适合讨论一下，首先是第一个方，如下：
猪苓10g、茯苓15g、泽泻15、滑石20、阿胶（烊化）10、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g
（猪苓汤合有点像四妙丸，但没有了苍术）

问题是比 .. (2013-11-23 19:02) 

目前“方一”已经揭晓了，就是这个猪苓汤为底方，患者服了两天之后出现了剧烈的腹泻，解水样大便，原先主诉并未解决。仍然存在大腿疼痛（患者最迫切需要解决的反而是这个大腿疼痛），还有双下肢水肿。
请各位坛友结合以上信息，作出“方二”的选择。原先发过答案的，也可以继续斟酌后再发。

生姜干姜

七杀紫微:那么如果是阴虚，同时脾胃又不好的，按你的经验这类患者应该如何处理。 (2013-11-23 22:29)

那就要看引起症状的主要病机是脾胃还是阴虚！阴虚加太阴的请参考我曾经发过的帖子：无症状病人治疗对策之我见：舌质光红无苔而润的，纯用中药，一般先不补阴的，阴虚脾胃不好，解决脾胃问题来得快些，补阴很慢的，再说脾胃差补阴更困难！我一般用理中汤，方中用野山参（这味药可以补阴也不伤脾胃不滋腻）也可以用参苓白术散，方中山药本身养阴。就您的案例来看可以用附子理中汤加土茯苓，附子芍药甘草汤合理中汤或参苓白术散加防己川草乌也可以方法多样的！

空穴来风

实脾散加减！

生姜干姜

空穴来风:实脾散加减！ (2013-11-24 17:45) 

我认为这个加减不错！

langles

七杀紫微:恰好今天是周六，正适合讨论一下，首先是第一个方，如下：
猪苓10g、茯苓15g、泽泻15、滑石20、阿胶（烊化）10、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g
（猪苓汤合有点像四妙丸，但没有了苍术）

问题是比 .. (2013-11-23 19:02) 

这样的话，一诊属于误治了吧？主症未明显改善，反而增加了腹泻
二诊，仍然应该使用五苓散合附子芍药甘草汤，解决现正主要病症为先

319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”
下利日久，已经出现了津液亏损的表现，方可使用猪苓汤，阿胶、白芍育阴液，猪苓、茯苓、白术利水饮而止泻，若育阴药的作用大于利水药，则有可能进一步导致腹泻。老年人出现镜面舌，未必就一定是阴虚，可能是胃气衰退的表现。

七杀紫微

这则医案都拖延了好几天了，还是公布二诊的方吧：
白芍20g、白术20g、云苓20g、川芎10g、泽泻20g、当归10g、益母草20g、牛膝15g
（当归芍药散的加减）
老实说，若是我开，我会选防己黄芪汤之类的。所以我也不明白师傅为什么用这个方。事后我问他，他这么回答：“痿证忌用风药”。我就说这明明就有痛，哪里是痿证，中风后遗症就是痿证么？
他回答：痿证病在肌肉，痹症病在关节。（或者他是想说大腿疼痛是肌肉的问题吧）
然后我又追问了：她阴虚怎么耐受川芎当归？跟着师傅也没说太多，反正最记得的他就是说那位老太太还有“瘀象”（我怎么都不明白这哪里是什么瘀象），所以是脾虚、水瘀互结。那按他的说法，那确实是当归芍药散证，而且加牛膝、益母草增强效果。
我是将信将疑，结果他每一次这样的时候总会说“试试看再说”。那从结果来看，那是对证选对方了。可是我感觉和之前用猪苓汤泻过也是分不开的，没准这当归芍药散只是“第五个馒头”而已，猪苓汤是“前四个馒头”——最后还是吃饱了。
所以我还是不太明白了，还是那句，希望各位坛友不吝指教，多多交流。
PS：
之后用“薯蓣丸”善后，也是无奈之举，师傅说这位老太太或者活不久了，阴阳两虚的时候，补阴补阳都不妥的时候，祖师爷教给我们的方法是“建中”（健运中焦脾胃），薯蓣丸是他习惯的处方，所以用这个。

七杀紫微

空穴来风:一、当归芍药散合猪苓汤
二、五苓散加葛根 合 防己黄芪汤  (2013-11-21 22:16) 

看了大家的答案，共识较多，二诊基本上都是五苓散，因为本人确实经验有限，故难定论五苓散就不行，非要当归芍药散才可以。但最终确实二诊就是这个处方。也需实事求是，如实反馈。或者这也是一个个案吧。
而唯一提及到“当归芍药散”的就是空穴来风坛友，故推荐其为下一期擂主，希望版主及时通知。

生姜干姜

请问楼主阴虚是您自己认为的还是您师傅说的！

七杀紫微

生姜干姜:请问楼主阴虚是您自己认为的还是您师傅说的！ (2013-11-27 22:53) 

是我认为的，但我的老师也没有说不是，不过也没有说是。
反正一诊是猪苓汤。

夜雨十年灯

当归芍药散证要点是小腹顽固性隐痛；其实广义理解就是血虚水饮导致的下焦痛

我曾治一顽固痤疮，就是诉胃肠隐痛
数剂而愈

黎小裕

七杀紫微:看了大家的答案，共识较多，二诊基本上都是五苓散，因为本人确实经验有限，故难定论五苓散就不行，非要当归芍药散才可以。但最终确实二诊就是这个处方。也需实事求是，如实反馈。或者这 .. (2013-11-27 22:41) 

恭喜“空穴来风 ”坛友抢得经方医案擂台擂主，请在下周5之前发布第61期擂台医案，格式照旧。
谢谢各位参与！

春生夏长

七杀紫微:看了大家的答案，共识较多，二诊基本上都是五苓散，因为本人确实经验有限，故难定论五苓散就不行，非要当归芍药散才可以。但最终确实二诊就是这个处方。也需实事求是，如实反馈。或者这 .. (2013-11-27 22:41) 

个人体会，女性用归芍散，方向和药后的反应不会错

桃源主人

真武汤+防己黄芪汤

瘦马西风

七杀紫微:恰好今天是周六，正适合讨论一下，首先是第一个方，如下：
猪苓10g、茯苓15g、泽泻15、滑石20、阿胶（烊化）10、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g
（猪苓汤合有点像四妙丸，但没有了苍术）

问题是比 .. (2013-11-23 19:02) 

      服猪苓汤加重下利，我认为是邪有出路。我曾经用五苓散治疗水饮引起的腹胀（水痞证）、全身水肿，都出现水样腹泻，小便到没有增多。继续服用后腹泻止病愈。这可能就是“脾家实，腐秽当去故也”。