熊曼琪教授论柴胡桂枝干姜汤证

博弈经方

熊曼琪教授论柴胡桂枝干姜汤证

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”

【原文析义】
     本条主论少阳病兼水饮内结的证治。伤寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，而病不解，足见汗下均属误治。误治伤正，邪气内传，邪犯少阳，邪正交争，互有胜负则往来寒热；胆火上炎，循经上扰于心则见心烦；邪犯少阳，枢机不利，经气郁结，但结而不甚则见胸胁满微结。以上诸症，可知邪犯少阳，胆火上炎，枢机不利，亦常可导滞三焦决渎失职，以致水饮内结。水饮内结，气化不行，津液不能下行则小便不利；津液不能上奉则口渴；胃气尚和，病在胸胁则不呕；水饮与邪热郁结于里，不能外达而上冲则头汗出。本证应为少阳枢机不利、水饮内结，治宜和解枢机、温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤。
柴胡桂枝干姜汤即小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎而成。柴胡、黄芩合用，清解少阳之热；因不呕，故去半夏，生姜；胸胁满微结，水饮内结，故去人参、大枣之壅滞；方中瓜蒌根、牡蛎逐饮开结；桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮；甘草调和诸药。是方寒温并用，攻补兼施，即可和解枢机，又可宣化寒饮。方后注云，“初服微烦”者，是正气得药力之助，与邪相争，郁阳得伸，但气机暂时还未通畅所致；“复服汗出愈”，是续服药后，气机得以宣通，郁阳得伸，表里得和，故周身汗出，邪祛病解，阳气畅达而愈。
【辨证提要】
    辨证要点：柴胡桂枝干姜汤证是由少阳病兼水饮内结证二者症状组合而成。辨证要点是往来寒热，心烦，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出。
病机：少阳枢机不利，水饮内结。
治法：和解少阳，温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤。
汤证辨析：柴胡桂枝干姜汤证与柴胡桂枝汤证鉴别要点是，两证均为少阳病之兼证。但柴胡桂枝干姜汤为少阳兼水饮内结，并见水饮证之小便不利，渴而不呕，但头汗出，治宜和解少阳，温化水饮；柴胡桂枝汤证为少阳兼表证，并见表证之发热微恶寒，支节烦疼，治宜和解少阳，兼以解表。柴胡桂枝干姜汤证与大结胸证，皆为水饮内结，但柴胡桂枝干姜汤证为水饮内结兼少阳枢机不利；而结胸证为不兼少阳病而水热互结于胸膈，宜加详辨。
【医案选释】
      案1：外感病
王××，1955年8月19日诊：病六日，服西药未效，刻下往来寒热，口苦、咽干、心烦、胸胁苦满、上腹揉按有水声、小便不利、舌淡红、苔白滑、脉弦细。证属少阳经病，兼水饮内停之证。宜和解少阳，兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤出入：柴胡9克,黄芩9克,桂枝6克,干姜4.5克,茯苓9克,陈皮6克,泽泻6克,粉甘草3克。服2剂，寒热解，胸胁苦满及停饮症状消失，小便通畅。惟神疲乏力，食欲不振，改予调理脾胃剂善后。（孟永利.伤寒论现代研究与临床应用.学苑出版社，1998:181）。
案2：月经不调、带下症
     患者女性，23岁。初诊：1961年1月20日。停经五个月，多白带，无妊娠现象。近七日来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食，前日先感周身痛楚，腰痛，继来月经，色鲜红、气腥，量少，小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，夜间头部汗出，腰痠腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物汤养血：北柴胡15克,桂枝10克,干姜6克,天花粉12克,黄芩10克,炙甘草6克,牡蛎12克（先煎）,干地黄10克,赤芍10克,川芎3克,当归10克。二诊：1月21日。口苦，腰痠腹痛大减，白带亦少，胸闷，心烦，口渴等证均除，经仍未净，续服两剂，经净带止而愈。（李培生主编.高等中医院校教学参考丛书·伤寒论.人民卫生出版社，1987:386）。
辨治思路：案1患者得病数日，出现往来寒热，口苦，咽干，心烦，胸胁苦满，舌淡红苔白，脉弦细，则为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利；上腹揉按有水声，小便不利，苔白滑，则为邪犯少阳，三焦决渎失职，水气内结。实为少阳病兼水饮证，故投以柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，兼化水饮，使邪解病愈。案2患者月经不调、白带多,似与少阳病无关，然则口苦……小便不利等症实为少阳兼水饮之证，因枢机不利，疏泄失常所致经水不调；水阻三焦，湿邪下犯则白带多，故用柴胡桂枝干姜汤以和解枢机，温化水饮，则三焦通利，水湿得化，使经复带止。两案虽症状不同，但病机相同，故投以柴胡桂枝干姜汤均可获效。
【现代研究】
     柴胡桂枝干姜汤既能和解少阳，又能温化水饮，为寒热并用，攻补兼施，和解表里之方，故临床应用较为广泛，如感冒、肺炎、胸膜炎、气管炎、胃炎、肝炎、胆囊炎、急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、癔病、癫痫、附件炎、乳腺增生、糖尿病、急慢性中耳炎、湿疹等，凡符合邪犯少阳，枢机不利，水饮内结病机者，皆可加减应用。
　　刘渡舟教授认为论病机 主张胆热脾寒 《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”

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林三

熊曼琪教授谓栝楼根和牡蛎是“逐饮开结”，刘渡舟刘教授说是“生津止渴的！我们大家也这么认为。况且汗下总关伤津耗液吧？
历来都没有说这两味药有熊教授所述功效，有点牵强了。
病案1本来完完整整的一个小柴胡证，被医者搞得津气两伤，神疲乏力，食欲不振。误治了还不明就里。小柴胡的一些或见证拿来乱解释，无语。就算这病案如作者所述，把治疗渴而心烦的栝楼根牡蛎拿掉了，也不具互参柴胡桂枝干姜汤证的资格。
案2是肝郁脾虚湿盛，但温滑水饮不是栝楼根和牡蛎的功劳，牡蛎充其量只是收敛固涩的作用。
因此，熊教授柴胡桂枝干姜汤所述水饮内结的病机有些牵强附会。而且把干姜桂枝的温脾化饮作用说成栝楼根牡蛎的逐饮开结功效，张冠李戴，末学不敢苟同！

侣山之堂

林三:熊曼琪教授谓栝楼根和牡蛎是“逐饮开结”，刘渡舟刘教授说是“生津止渴的！我们大家也这么认为。况且汗下总关伤津耗液吧？
历来都没有说这两味药有熊教授所述功效，有点牵强了。
病案1本 .. (2013-11-05 01:55) 

栝楼根本来就能利水的~