一例重症荨麻疹伴高热的中医治疗思路 ---叶放

体育人

        在门诊会遇到以高热为主要表现的疑难病例——肯定多是经西医久治无效者，既有急性外感高热也有长期发热原因待查的患者，采用中医复法组方治疗，常能取得良好的效果。近期的一个病例是一位朋友电话让我推荐省中皮肤科的专家，问明情况后得知原来是其小孩被军总医院诊断为“荨麻疹”伴有高热，已用抗过敏药物治疗一周无效，很是着急，我说这不难，让我来治疗看看吧！，结果果然显示中医的疗效优势所在——西医诊断不清或治不好的病证不代表中医也没效。在此写出来只是希望能够为中医学子提供一些“正能量”。

       1、病例介绍及治疗经过

        戴某某，男，11岁。主诉：荨麻疹反复发作7年，加重1周，伴高热2天。

        2013-7-30中午初诊：患儿七年来每年夏秋季节必发荨麻疹，平时不重。在多家医院就诊均诊断为“荨麻疹”，每次口服抗过敏药，持续1~2月方能消退，平时发作不重。一周前食用海鲜后，再次出现周身上下大片红斑风团，色红或或暗红或紫红，触之有热感，略微高出皮肤，状如鸡蛋或巴掌大小，此起彼伏，家长据往年经验字符抗过敏药“西替利嗪片”5天未见效果，且2天前开始发热，夜间体温最高39.8℃，昨日在解放军南京军区总院门诊求治，检查血尿常规均为正常，给予“复方甘草酸苷片”（甘草提取物，有抗过敏作用）、“炉甘石洗剂”（外用止痒）和“左西替利嗪分散片”（新一代抗过敏药），并用“美林”（即“布洛芬”，常用退热药）退热。

        刻下：患儿仍然发热，昨夜体温40.1℃，现在服退热药后体温为38.6℃，周身红斑风团如前所述，皮损无渗液，瘙痒明显，微恶寒，纳谷减少，口干，大便偏干，2日未行，尿黄，舌苔白腻罩黄，舌质偏红尖有红刺，脉浮滑数。病机分析：素体湿浊郁热在里，饮食不节，湿热夹风蕴蒸肌表，病在卫气两端为主，治以祛风、清热、化湿、凉血、解毒。药用：藿苏叶各10g，荆防风各6g，炙麻黄3g，生石膏24g，知母6g，银花15g，连翘10g，桑白皮10g，蝉衣10g，白鲜皮12g，地肤子12g，浮萍6g，苦参6g，熟大黄6g，赤小豆30g，生槐花12g，苍耳草10g，生甘草6g。因患儿父母原定8月2日要带患儿去西安旅游——车票已买好，故开方7付，每日一付。

        2013-7-31上午患儿父母电话咨询，述昨夜仍然发热，体温最高39.2℃，余症同前。嘱其到药店购买青蒿20g，生石膏30g，鸭跖草20g，一并加入前方继服。考虑既然服用西药一周余丝毫未见效果，不妨径直停用全部西药抗过敏、退热等药物。

         2013-8-1上午二诊：昨日药后，夜晚体温最高38.5℃，新发红斑明显减少，无恶寒，汗少，大便转为溏便，皮肤瘙痒，口干口渴，苔黄腻质红起刺，脉弦滑。病机分析当属气血两燔为要，急予清气凉营。透热转气治疗，药用：水牛角片25g，丹皮10g，赤芍12g，生地20g，生石膏40g，知母10g，栀子10g，大豆黄卷15g，银花15g，连翘12g，青蒿20g，黄芩10g，鸭跖草30g，牛蒡子15g，蝉衣10g，僵蚕10g，炙枇杷叶10g，白鲜皮15g，地肤子15g，六一散25g，淡竹叶6g，芦根30g。开方3付。

        2013-8-2上午患儿父母电话告知昨天起未再发热，我建议其可以按原计划外出旅游，但要求其继续服用上方1天，然后继续把首诊剩下的药物继续服完——因为是医院代煎好了的所以方便随旅游携带。

        2013-8-12三诊：患儿外出旅游归来，诉十天来一直未再发热，皮肤红斑日渐减少。刻下：可见面部、腰腹部皮肤散见斑团痕迹隐隐，微微发痒，饮食不香，大便仍然偏干，2~3日一行，苔白腻舌尖微红，脉弦滑。病机分析湿热遏郁肌肤未尽，仍当巩固。处方：水牛角片15g，生地15g，丹皮10g，赤芍10g，地骨皮15g，生槐花15g，紫草10g，苍耳草10g，蝉衣10g，僵蚕10g，连翘12g，冬葵子10g，青蒿20g，黄芩10g，桑白皮10g，苦参5g，白鲜皮10g，地肤子10g，白蒺藜12g，银花藤15g， 鸡内金10g，生甘草6g。

          2013-8-19，荨麻疹完全消失，一直未再发热，饮食良好，口有异味，大便仍然偏干，日行一次，苔白腻微黄舌尖红。继续予上方去水牛角、黄芩、白鲜皮、地肤子、白蒺藜、银花，加菝葜12g、苍白术各6g，陈皮10g、淡豆豉12g、厚朴花10g、佩兰6g、桃仁10g、熟大黄9g，七付，以资巩固。

2、治疗思路回顾性分析

        荨麻疹是一种临床常见的变态反应性皮肤病，其特点是皮肤突然出现红色或白色风团，剧痒难忍，时起时消，消退后不留痕迹。属中医学“瘾疹”、“风疹”范畴。因其过敏源难以明确，常反复发作，顽固难治。目前西医主要以抗组胺、激素等药物可暂时控制症状，但停药则易于复发，多常年不愈。本例即是如此，患儿有七年的病史，每于夏秋季加重，食用海鲜易发，此前用西药抗过敏药物有效但疗程长达1~2月或更长，停药即复发的情况很多。

2.1回顾

         患儿本次发病，除了荨麻疹明显较前严重外，更以伴有高热为特点，但血常规正常提示并未伴有细菌感染。所以西医（军总医院）专家告知其只能如此对症治疗别无良法。家长因亲人中间有服用中药解决问题的经验，所以试着让我推荐省中医院的皮肤科中医专家。

        治疗第一天，考虑到急性起病、恶寒发热、皮肤瘙痒，治疗重在“以宣透，清热为主，佐以凉血”，如藿苏叶、荆防风各、炙麻黄、蝉衣、浮萍、苍耳草等风药祛风透邪，用白虎汤清气分之热，但当天退热效果并不满意。

       第二天，在初诊方的基础上加重石膏用量，并增青蒿和鸭跖草。当晚热势明显开始减退。

       第三天，改用“犀角地黄汤+白虎汤+栀子豉汤+升降散+银翘蒿芩”等方意化裁，当晚果然未再发热。这张处方是我常用的针对以不明原因高热为主要表现的验方的变通方。药味虽然多达22味，药量也明显偏重了一些，但疗效却是客观的，不仅高热于当天退净、周身红斑也与日减少，迅速终止病势，实现了之前能够让其顺利按计划外出旅游的小小“承诺”。

2.2 反思：

       根据文献综述报告荨麻疹的常见证型包括：风寒证、风热证、风热血热证、卫外不固证、气血两虚证、气滞血瘀证六种，古今医家都积累了丰富的临床经验，本案显然与这些证型皆不能等同。可见中医辨证分型论治的局限多多，作为中医，脑海中如只记住常见病的几个证型、每个证型分别用某张处方验方，显然难以应对临床全部问题。

        关于本案用药何以味多量大？事实上，外感热病不同于内伤杂病，祛邪始终为第一要务，其次是顾及正气（如阴液耗伤等）。不足的是首诊以透发为主要目的——重点抓住风热、气分热盛为重点，仿前人用荆防、用麻黄连翘赤小豆汤透疹，用白虎、小柴胡退热，采用合方治疗，但未能实现一付药即令发热退净的目的。第二天加用生石膏用量，并合青蒿、鸭跖草，果然疗效得到显示。第三天即二诊时（初诊本来因故开七服药，实际只服用2付）径直以凉血散瘀清气分热邪为主，佐加化湿浊之品，终才实现最佳疗效。那是否初诊就直接用二诊的处方呢？不得而知。此案仍然显示出本人中医功底薄弱之不足。

        或许，有高手会问本案收功阶段何以仍然没有改从以补虚为主的治疗？只是兼顾到脾胃，其道理在于我关注到此时患者依然大便偏干、舌尖偏红之郁热征象，舌苔白腻罩黄，当是湿热邪气未尽之故。深知患者家庭条件良好，经常食用海鲜厚味之品，这也是初诊我用苏叶的原因所在。至于今后在平时调理阶段，的确可以从调治脏腑气血方面为主，争取使今后尤其是明年的夏秋季节不再复发。

        本人并非皮肤科的专科医生，之前看到我师周仲瑛老的门诊常常对内外妇儿各科疑难病人往往都会往往有效，深知中医是否取效，关键看辨证，学会辨证论治，中医其实不用过细分科，反观象省级中医院这样的高级中医院的许多专科医生也总是见病人就开西药，中药最多是几张协定方，如此而已，这与古代的中医已经相去太远了！

xdzh

请楼主介绍一下叶方先生其人！

金庸

火郁发之，楼主临床上还望继续锤炼
舌苔白腻罩黄，舌质偏红尖有红刺，脉浮滑数。
这不就是白虎汤证？气分病？白虎苍术汤足矣，尤其是下肢怕冷的
在卫汗之，到气清气，入营犹可透热转气，入血只需散血凉血
方药杂投反而影响疗效

云之子

回一楼：听说叶放博士是南京中医大的吧而且是个才子
此案思路是模仿周仲瑛大师的吧挺像

像这样有食物过敏引起的，大便有偏干的，实证的，我是喜欢先用一味生大黄的。
万病一毒论针对这样的，效果往往比较好。

李玉忠

希望金庸大师详细讲解“火郁发之”的概念与应用经验。谢谢

凤凰台主人

治法正确，但药味太多，似乎有猛打猛冲的意味。11岁小孩，可能不需要那么大的剂量，而且有些药物是重复的。一般慢性病证型复杂，用药常常左右兼顾，处方虽大而剂量可轻。急性病证型单纯，针对病机，少数几味主药作主攻，剂量可大，再加几味辅助就可以了，不必用到20味以上。