槐杏医话：伤寒论复习和疑问阶段小结（桂枝类方）

槐杏

   通过近阶段复习，加深了对部分伤寒条文的理解。尤其是桂枝类方，在解读过程中对一些疑问提出了一些尚不成熟的看法，供同道探讨批评和指正。
   中医认为阴阳平衡是人体健康的前提条件、基本要求和重要标志。健康就是人体处于一种可调控的自稳状态。即阴阳在生命活动过程中，处于一种即使有波动有盛衰也能通过自身能力调整并恢复的动态平衡状态。这种动态平衡一旦被打破，人体即进入病理状态。
   人体维持可调控的自稳状态，分有无明显不适两种。一是身体无任何不适，人体处于阴阳平衡状态，二是身体出现了这样那样的不适，甚至有些已经处于病理状态，但经过一段时间的自我调整，这些不适又消失了，人体又恢复到平衡状态。第二种状态可以称之为疾病自愈。医生除了自身体会，一般是看不到此类疾病的。当病人带着疾病找医生时，基本上是病人不能自愈了才需要请医生看，寻找帮助。对疾病自愈机制的研究并不多。
   从阴阳状态来看，人体大致处于阴阳自和，阴阳失和（无盛衰或允许兼有不明显的盛衰）、阴阳盛衰（明显）和亡阴和或亡阳四种状态。
   本文论述的重点就是第二种，以第三种来对比论述，其他暂不涉及。容以后复习更多条文以后再行总结。从阴阳状态，适宜治则治法和药物的关系来探讨桂枝汤及部分增损方的作用机理，供同道参考。
                                                一                                         
   疾病产生的主要原因是人体已经难以通过自身能力有效调整阴阳的波动和盛衰，使其恢复平衡状态。必须借助药物的帮助，才能治愈疾病，恢复健康。
这种自身不能调整的波动和盛衰，大致有两种表现：一是产生了明显的阴阳盛衰，二是阴阳没有产生明显的盛衰，但因阴阳的相互位置关系变动影响，相互关系功能改变的影响，导致阴阳相离不相守，不能同行同周流，出现了营卫失和阴阳失和脾胃失和而致的病理改变。此三种失和一原三歧，本质相同。这种失和是导致阴阳波动的主要原因，如表现在肌表的卫阳的浮越，营阴的郁滞，心阳的郁滞，腹中的阴分沉结等等。其本质是阴阳之行不循常道。
   疾病具有明显的阴阳盛衰，需要用对阴阳具有明显增损作用的药物来治疗。如补阳药，滋阴药等。其治则为泻有余补不足，治法为补阳和阴或滋阴和阳，如壮水之水以镇阳光，益火之源以消阴翳等。以补泻为主的方法达到恢复阴阳平和的目的。阴阳状态治则治法和药物之间具有较为严格的对应关系。即没有明显的阴阳盛衰，一般不用对阴阳具有明显增损作用的药物。比如阳虚不甚，慎用补阳，阴虚不甚，慎用滋阴等等。
   疾病不具有明显的阴阳盛衰，但有阴阳失和相离不相守阴阳之行不循常道导致的阳郁阳浮阴滞阴结等病理现象。因整体阴阳盛衰不明显，所以要用对阴阳增损不明显的药物来治疗。而且药物的作用主要用来重置阴阳，使其回归本位得循常道，达到调和阴阳的目的。所以其治则是和调阴阳，治法是调和阴阳，也可言调和营卫，调和脾胃，选用擅长调和又不至于对整体阴阳有明显增损作用的桂枝和芍药为主要主药。二药的主要作用在于调和阴阳，且对整体阴阳无明显的增损作用。同样，阴阳状态治则治法和药物之间具有较为严格的对应关系。在阴阳没有明显盛衰的情况下，可以用桂枝芍药等为主治疗很多病机属于营卫阴阳乃至脾胃失其和调的疾病。当然，当兼有盛衰而仍宜用桂枝和或芍药的情况下可以兼用补或泻，以共奏调和阴阳平衡阴阳之目的。此主要以和法为主恢复阴阳的平衡。

槐杏

二
如前所述，桂枝和芍药的使用前提正治预期和作用特点，是调和而非增损。
  传统认为桂枝补阳的一个未被引起重视的原因，可能就是芍药之用为营阴外泄，需要补充汗源之说。但自汗出者，为何就是营阴外泄？桂枝汤证有口渴欲饮等阴分不足之见证否?即便到了漏汗不止的桂枝汤加附子汤证，伤寒论治也没有加补阴补津液药物，可见一般。如果如传统认为的那样丢失的是营阴，则必然导致阴虚证，或者同时在损失阳气。那得病之初就是阴阳两虚证了。事实显然不是。调和而非增损，既是桂枝芍药使用 的前提条件也是正治愈病邪去正安的基本要求。会不会出现阴阳得调和，整体阴阳出现同增通损的现象？打个简单的比方，和睦夫妻也有失和失调的时候，每次有效沟通关系调和后，感情基础是否会更加坚实？当然前提是依然和睦，而且引起失和的原因也不能是不可调和的原则性问题。因为已经不适合调和的办法来解决了。此是后话，暂不先表。
伤寒言桂枝汤证卫强而营弱。卫强是是指卫阳浮越不循常道因浮因郁积聚而见多。假令桂枝解肌祛风消除病邪收敛通散浮阳使卫阳复位，则所谓卫强则消失，这是病理性卫强而不是正常卫气之增强。桂枝的作用结果看似损掉了这部分卫阳，但实质是把这部分卫阳搬回到原来应该和营阴相随行周流的位置。正常卫阳依赖于整体正阳，桂枝不得伤正阳，当然不得伤正常卫阳。同理自汗出者，也非营阴外泄，内经仍归咎于伤于风卫气不循常道所致。芍药之用亦不得对整体阴阳盛衰有明显影响，当然不用作补充营阴。所以也不存在芍药为营阴外泄而设之理。因为不存在明显的阴虚，所以不需要补阴。
   卫阳卫外，并对营阴产生温煦作用。若卫阳浮越，离开本位，则就减弱或失去这种温煦作用，必然导致营阴功能的减弱。营阴性本偏于安静，凝滞，趋下，易于沉结。正常情况下必须得到卫阳得温煦才能与其相随行周流。阳加之阴谓之汗，今营阴所得之温煦大大减少，无阳之加阴何以成汗？桂枝汤证的自汗出与营阴没有明显的因果关系。
  伤寒之用桂枝芍药，当为肉桂和赤芍。下文所言桂枝与肉桂同，芍药即赤芍，不再一一说明。
  桂枝辛温散收，芍药酸凉散敛。
  从散的角度看，桂枝辛温散，赤芍酸凉散，一散阳郁，桂枝甘草汤是也，一散阴结，桂枝去桂加茯苓白术汤是也，芍药甘草汤亦是也。且都能出入营血分。从收的角度看，桂枝能收不下之浮阳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤是也（后世亦有肉桂引火归元之说），赤芍酸能敛不起之沉阴，小建中是也。此能散能收之药性特点暗合人体阴阳升降之机。
   阳趋上，上极而能下，阴趋下，下极而能上。阳不上则郁，上而不下则浮。阴不下则结，下而不上则沉。阳在下不上则清阳下陷，阴在上不下则浊音阴不降。此与阴阳相离不相守之阴阳营卫脾胃失和可以互为因果。治之总属调和，或用桂枝原方，或随证增损药物以治。
   从桂枝汤及其加减方来看，整体失和，上下兼顾，则桂芍同用，同用基础上还兼上或下的不同见证，则或加桂或加芍，或去桂或去芍，各随证以治。如不同用，则上以留桂为主，下以留芍为主。
转录一段萝卜网友的：
【桂枝汤之曹颖甫版】桂枝能活“动脉”之血，芍药能活“静脉”之血。动脉之血由心脏放射，外达于毛细血管，桂枝助之发散，为阳；静脉之血由毛细血管收回，内归于心脏，芍药助之收敛，为阴。收敛之后，继以发散，发散之极，转又收敛。二者互为起讫，如环无端，是故收敛并无停滞之意，发散更非不复之谓。
收敛之后，继以发散，发散之极，转又收敛。二者互为起讫，如环无端，是故收敛并无停滞之意，发散更非不复之谓。此言同
或再加，活动脉血者，桂枝甘草汤是也，活静脉血者，芍药甘草汤是也？

槐杏

三
   汗吐下烧针治之不愈或本属误治，损伤里阳，如能继续服用桂枝汤或随证增损方，则可知里阳受损不严重，必满足整体阴阳盛衰不明显，此用调和法之前提条件和邪去正安的基本要求。
   此所指里阳虚，伤寒认为即是整体阳虚。此阳的概念是绝对意义上的人体正阳，而且在使用桂枝汤或随证增损方过程中不会有明显改变，这个既是前提，也是正治的结果预期。除非出现误治或因其他原因导致进一步受损达到需要补阳的程度。这个与可用桂枝来治的很多病证中出现的郁阳浮阳概念有本质区别。后者是邪阳。其特点是并非仅以强弱为致病的机理，而以其位置的变动及与阴相离不相守的程度为致病的主要机理，所以治疗的手段和目的，是通过药物的作用重置阳气，使其回复到正常位置与阴相守，随阴而行，重归正常周流，以和阴阳。阴的理解亦如此。
   比如桂枝甘草汤证的心阳郁，阳郁则与阴相离，解郁则阳散，散则随阴而去则阴阳和。比如桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证的阳浮上而不下，则与阴相离，以桂枝收敛浮阳，并得龙骨牡蛎等助潜阳而与阴相随而去，则阴阳和。比如桂枝汤本证，风伤卫而使卫阳浮越，则与阴相离，用桂枝解肌祛风收敛浮阳，回复本位与营阴相守相随而去，得营卫和而阴阳和。
所以需要正确认识阳的概念，正阳与斜阳的区别，其次是明确邪阳的病理特点。虽然因与阴相离而致肌表或某个局部表现出阳气的聚集增多，却不是真正意义上的阳强，这里多了，原来它待的地方就少了。比如心阳浮越，浮越之处阳多了，而心本脏部位就少了。派桂枝龙牡去请回来与阴相守相随行而复归周流，则阴阳得以调和。所以桂枝和芍药的作用是调整阴阳的位置，重置阴阳而和阴阳，不是对人体阴阳在总体上产生明显的增损作用。

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凡药都有专能，阴阳也只是一种中介解释方法，其实我们后人的一些解释实在很多已经脱出仲景原意。若钻而难出，其解自意强为。

槐杏

明白。谢谢善意提醒。强调一家之言，个人体会而已，别无深意，不欲招致误解，若觉无稽之谈，则打酱油即可。

极易通

我始终相信不会有那么复杂的 。

槐杏

极易通:我始终相信不会有那么复杂的 。 (2013-08-27 18:02) 

这个回复的深意能够体会到。学习一下，我始终相信不学伤寒照样能够做个好医生。

槐杏

自汗出，是否就是营阴外泄，而且自汗出的意思就是不治疗的话这个症状会一直存在。自汗出就是营阴外泄，难道不会导致阴虚?假如芍药用来补营阴，是否就是补阴之不足？阳强就是卫强，因营阴弱代表阴虚，则卫阳强当然代表阳强。如此看来桂枝汤证的阴阳状态就是阳强阴弱，这种情况才适合补泻治则，损阳益阴。但当一个人得病后表现出明显的阴阳盛衰，所得之病应属阳虚外感或阴虚外感。此又与桂枝汤证明显不同。这个就是矛盾所在。芍药补营阴有大疑问。有虚才能补，阴虚才能补。桂枝汤证有阴虚说不通.
如果存在阴虚，那桂枝加附子汤的漏汗不止，阴虚更加严重，但伤寒为何只在桂枝汤的基础上但加附子而没有加任何补阴药，这样严重的营阴外泄难道还不是阴虚？其实这个疑问早就应该有，而未见有合理解释。可以观察桂枝汤证，桂枝加附子汤证，根本就不可能出现明显阴伤津亏的舌像。如果会出现，怎能不加补阴药？阳虚则自汗，阴虚则盗汗。这个也能解释一部分疑惑。就桂枝加附子汤来说，是在桂枝汤基础上增加了阳虚这种明显阴阳偏胜的成分，就是阳虚，所以但加附子即可。反推这两个方证因该与阴虚关系不大。芍药补阴就成问题

槐杏

可能是营阴因卫阳浮越离开本位得不到温煦，所以出现营阴功能的减弱，而称营弱。营阴属阴性，本安静，迟缓，趋下，今不得温煦则更加容易郁滞沉结，不能随卫阳正常随行周流。是静脉血回流功能减弱？阳加之阴谓之汗，今营阴自身功能持续减弱，更加失去活性，又失卫阳温煦，何有阳加之阴而得汗？后世阴虚盗汗的道理在哪里？入夜，卫阳潜入营阴，因阳加之阴，得病理性温煦而营阴本弱，所以盗汗出。今二者相离不相守，何有阴虚出汗之理？此推测主要希望得到释疑，无他。

槐杏

所以芍药之用，仍因营阴郁滞，以酸凉散之性并能出入营血分而散营阴之郁滞。此与桂枝辛温散并能出入营卫而散卫阳之浮郁。卫阳不循常道，非常道则必不畅，故言既浮且郁。二药之用相得益彰，共使失和之营卫归于正常，相守相随行循环往复周流不息。
桂枝汤证必恶寒。虽以风邪为主，但毕竟兼寒邪，寒则伤营，所以营阴郁滞。此点看风伤卫寒伤阴，桂枝和麻黄皆存在，桂枝以风伤卫为主，麻黄以寒伤营为主。而非言风伤卫即桂枝，寒伤营就是麻黄。总伤于风寒之邪，一以风为主兼寒，一以寒为主兼风。所以桂枝营阴郁滞轻，卫阳浮越为主因，用桂枝即可，芍药散营阴郁滞为辅。麻黄营阴郁滞重，以麻黄用为解营阴郁滞，辅以桂枝解卫阳浮郁为辅。如有此基本病理的相通性只是程度轻重偏颇，则麻黄汤是否成桂枝汤加减方了？营阴郁滞之重已非芍药而能胜任，非麻黄不开此结？此点解释如有不当待复习麻黄汤类方后再加以总结更正。

益生堂

太过了，过了，闹得玄呼其神，无意义。古之训，天地之道，随遇而安