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一:桂枝甘草汤证 原文:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64)
复习此条原文时,觉得桂枝甘草汤证的寒热虚实脉象均未在条文中言明,究竟如何辨析?我试着从以下条文来联系分析看看是否有些道理,供同道参考。
原文:发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也。但和胃气,与调胃承气汤。(70)
对比句式,此恶寒是无热恶寒,但热者,指无寒发热。可见此寒热与表无关,且主要指表解后邪虽去却出现了里寒和里热的症状。又举例调胃承气汤和胃气,则虚实明了。则虚者之脉,当在或沉或微或细之间。再看下条
原文:下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。(60)
此条可以解析为表里阴阳俱虚。进一步言明虚与脉证之间的对应关系。无论阴阳,里虚之脉不出微细等类。至此,从恶寒者,虚故也,可知是里阳虚,必有阳虚恶寒,脉在沉微细类。虚实寒热脉象似乎昭然若揭。再看下条
未持脉时,病人手叉自冒心。师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。(75)
此条理解有几个要点:一,重发汗,即发汗过多。二,是虚证,是心肾阳虚证。手叉自冒心是心阳虚,必两耳无闻是肾阳虚。当属心阳与肾阳俱虚证。三,饮水多而喘,属本有阳虚水停于体内,故饮多则喘。以水灌之亦喘,此处灌字当借灌溉意即浇淋之意,属阳虚本畏寒,以水浇之而喘。四,明确叉手自冒心属虚故也,此从对比句式看,当指心阳虚。与耳聋无闻因肾阳虚相对。回看桂枝甘草汤证条文
原文:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。
从以上分析可以看出:一桂枝甘草汤证,心阳有虚肯定的,但是否脉证就在或沉或微或细类间,是否必有恶寒呢?二,阳虚水停的寒饮致悸也是肯定的。三,阳虚水停的部位,主要在于心。四,发汗过多后损伤心阳是导致水饮内停于心的主要原因,水饮内停导致心阳郁滞。心阳虚在前,心阳郁滞在后。如果心阳未受损伤,则不会产生郁滞和水停。五,只言叉手自冒心而未及两耳聋无闻,可知里阳虚的程度尚不及肾阳,从中医常识来看,若有里阳虚,当用附子干姜之属。而为何此处不用?说明心阳虚虽为致病原因但却不是疾病的主要矛盾。重剂桂枝甘草,目的主要在于利用桂枝辛通温散化气行水之性治水饮,而非心阳虚。此与本人阳郁水停于一处必用桂枝的观点一致。其要解决的首要问题,是因水饮内停而导致的心阳郁滞,从而起到振奋心阳消散水气的作用。且发汗过多所致,或言汗峻所致,病在急,病在阳气郁滞重而非心阳受损重,所以重剂顿服,以期急治而效。若果有心阳虚甚,反不能急,若桂甘龙牡汤证,心阳虚更进一步,桂枝只用一两(前者桂枝四两,炙甘草二两)反半于甘草。可见虚甚反宜缓图。再对比看其他条文
原文:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之(21)
原文:若脉微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
此二条其实指下之后损伤里阳的程度不同,而采取的不同治法。从22条看出,只有当里阳虚达到需要用附子之类的程度时,其脉象表现才可能是微等,(脉微寒解释为脉微,畏寒),从21条分析虽然同样是里阳受损,但其结果只是导致阳郁不振,所以其用桂枝主要目的同样不在温补心阳。其作用有类桂枝甘草汤,但有下伤中焦,表未全解,所以仍用生姜大枣相助。脉促是表明太阳经气已有不足但尚在抗邪(非后世所言促脉)。胸满者,是阳气郁滞,气机壅塞之表现,其程度也不及叉手自冒心。其心阳郁滞不振的程度不如桂枝甘草汤证,且后者更有明显的水饮内停,所以重用顿服。
桂枝甘草汤证的脉象当不会是脉促,也未至沉微细类。或从水饮致悸类脉象去考虑。虽属里阳虚,但程度只是导致心阳郁滞,水饮内停,治疗以振奋心阳,消除水饮为主要手段和目的。桂枝甘草汤证也无阳虚恶寒的必然见证,阳虚恶寒当与附子干姜之用相对应,22条等相关条文可以参看。但毕竟属阳虚寒饮内停,有寒见证也是可能,仲景并未言明。仲景文字,不言明大致有两种,一是确定明了的肯定的,已说过的,不必重复的不说,二是不能确定的,不说。
其实,阳气初虚之时,往往首先表现为阳郁,此为因虚致郁。因是初虚故不甚,治疗针对因郁而产生的病理产物或结果反而成为问题的关键。此谓不治阳虚而治阳郁,桂枝之能。对阳气而言,用桂枝之通,用附子之补。但当阳虚进一步严重,出现里阳虚的脉证(如脉微寒等)时才具有了必须要用附子干姜之属来治疗的明确见证。桂枝甘草汤证是本虚标实,虚缓实急。急则治标,实去正安。所以属于急救治标之剂,非常服补虚之剂(或指慢心衰)。然此是病理状态下急证重剂分析,少量频服轻剂用于常人用于类似疾病之轻证又当如何结局,存疑。
无论是下还是发汗过多引起里阳受损,其产生的病理效应是影响里阳和里阴的相互关系从而产生一系列病理改变。如果同时又有里阴受损,同理,但治疗需兼顾。
单从里阳受损来说,其病机总属阳虚阴盛。导致的结果有阳浮阳郁阳虚水饮停聚水饮上冲水饮四布痰湿阻滞等阴邪为主的病症,其特点是与水饮痰湿的关系尤为密切,即水液代谢异常。
二:桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
原文:火热下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118)
火热迫汗,复下之,伤里阳程度进一步。其病机是受损之心阳不能与心阴相守而浮越扰动心神而兼烦躁。犹如风伤卫之卫阳浮越。桂枝汤用桂解肌祛风而使卫阳回复原位并芍药等调和营卫。此用桂亦使浮越之心阳回复本位,并甘草龙骨牡蛎重镇收敛浮越扰动之心神以潜镇安神。此不用补阳者亦阳虚为因但疾病主要矛盾在心阳浮越扰动心神。
常识论烦躁必有热,此证亦热,乃阳虚生热,实质是因一定程度的阳虚导致阳气浮越而产生的。与阳盛实热或阴虚内热有本质的区别。病本仍当属寒。所以此种发热属于特殊类型的发热,谓之阳虚发热。后世有甘温除热之法,既药用甘温,其性必与病本相对,所以甘温虽然除的是热,治的还是发热之本,是阳虚发热,不违寒者热之基本法则。大抵甘温所除之热,总与阳气虚而致浮越有关。东恒用此法发挥到极致。脾胃阳气虚浮越或下陷不守本位,而使阴火乘其位。常见病人有胃寒,不欲饮冷,此脾胃阳气虚之本,又消谷善饥,嗳气泛酸。此即阴火乘其位,所以消谷善饥。治则以补脾胃泻阴火升阳气为总则。 |
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