社区全科门诊几则医案

高坤锋

----自从来了社区上班，才发现跟想象中的大不一样，还是与公共卫生为主，加之单位是新建成，各种琐碎事情不断，又被拉去搞搞行政。

----但是社区还是有前途，就是需要熬，很容易跟居民搭上，让他们信任。几则医案跟大家分享.

案一：患者，女.35岁，体形中等，脸色黯淡许多黄褐斑，自诉一年多来不出汗，怕冷、人容易疲劳四肢酸痛，经常头晕，小便多，大便1-2次较不成形，问之口干，看其舌水滑，脉沉。既往史无，月经正常。
          处方：五苓散加生麻黄、六一散   五剂，二诊：我不在，同事给我加减5-6味，三诊：患者自诉效果不如第一次方，我问第一次方子如何？第一副就效果很好，问之，汗出了，人也不那么疲劳，小便少了。看着舌头不滑，舌质红润了，水湿没了，但容易吹风腹泻，月经没有偏少，年龄35岁，容易疲劳怕冷，脸上斑点，改用荆防柴归汤 7剂调理。

按语：第一次用五苓散还是刚毕业那年，治疗一个皮肤病的患者，当时懵懂的从口干、小便不畅入手，没想到效果明显。此案抓其水湿体质，方证明显，舌诊典型。二诊可知经方不要轻易加减。三诊，解决患者当前的痛苦后，从整体入手：年龄、怕冷、疲劳、脸色黄有斑点，容易腹泻、皮肤不出汗干燥，虽然月经正常，荆防柴归汤明显。

案二：患者，女.26岁，失眠伴口臭多年就诊，看之额头时有痤疮，问之易口干，容易胃胀胃痛，大便不易成形，舌尖红苔腻，腹诊：腹肌不紧张。月经正常。
-------处方：半夏泻心汤合栀子豉汤  三剂，二诊：口臭消失、失眠好转，大便形稍好转。原方加理气药厚朴枳壳 三剂。
患者是同事的妹妹，同事说：她妹妹天天回去张开嘴哈气问她妈妈还口臭么？听其讲口臭10多年了，经方，这就是经方的魅力。
-------寒热错杂，患者腹肌不紧张，乳房胀痛等，排除柴胡桂枝干姜汤，精神状态好，无乌梅丸指针。

案三：患者，53岁，四肢手脚常有蚁行感，人高壮，面暗，问之时有脸红、时有抽筋、腰痛等，偶单只脚肿，大便却正常，在问之有无痔疮，有之。腿诊无异常。按压腹部充实，报告单：血糖糖耐量异常。
------处方：桂枝茯苓丸加大黄加四味，前后三次就诊，蚁行感基本没有。

------桂枝茯苓丸加大黄牛膝这个方子用过不少次了，在前段有个病人，夜晚口干10天，余问完无其他异常，有高血压、糖尿病，最后腿诊那个双脚如鱼鳞，问之有皮肤病。用上这个方子，复诊问之，吃完第一天就不口干了.患者说这方子特便宜，走社区特殊病种才花了我3元多``

案四：患者，女，25岁，同事，脸色暗有油光，时有痤疮，皮肤瘙痒半月余，时发时止，睡觉易心烦，看其舌红、问之口干，大便不通。

----------半张防风通圣散加薏苡仁  2剂  病止。

---------用了三次半张防风通圣散，取效两次，无效一次。最近看陈潮祖先生医案，其愈尔敏汤又是一个思路吧。

案四：同事婆婆，咳嗽一月余，经中、西治疗无效，姑且让我一试，遇风冷、空调、油烟味易咳嗽，问之无痰，时有心悸，舌苔白厚。
一诊：小柴胡半夏厚朴汤 3剂 无好转，二诊：服原方仍无效，三诊改用金沸草散加五味子、蝉蜕、僵蚕。咳嗽好转，四诊;原方，问之咳嗽基本没有。

------这个咳嗽当时一下没了思路，就用江尔逊的金沸草散经验，加之厦门经方朋友江医生也有这个经验，实践之，真有效。不知有无朋友有这个方子的使用指针？

案五：患者，男.72岁，腹胀大便不通7天，食欲差，看之体形壮，望其脸精神状态好，看起舌苔黄厚，随之按压患者心下，痛之。
-------大柴胡汤合平胃散加紫菀，两剂，二诊，按压不通，大便2次，仍腹胀，舌苔仍黄，前方去平胃散，合小小陷胸汤加紫菀，后来拿高血压药，问之，大便已通。

案六：患儿，男，6岁，发热1天，经同事西药治疗仍发热，就诊我处，告其吃中药，其儿肥胖，肤色偏黑，看其嘴唇红通通，问之平时易出汗？是，看其咽喉红肿，问之有喘？既往有过敏性哮喘。
-------麻杏石甘汤加栀子、连翘。2剂。病止。

案七；同事，早起口粘腻半月，时有失眠、便秘，月经时有推迟，问之常有饮冷饮，摸其腰两边有赘肉，舌胖苔腻。
--------五积散   3剂，早起口粘腻消失。
---------该患者不是土豆型，抓其病因。

案八：患者，女，50岁，自汗多年，曾在他处服用玉屏风加减，自诉有效，今一月来，全身汗出，来我门诊，看起手巾都湿透透，摸其肌肤不热，看起脸色偏黄，按其肚子软，问食欲，既往有高血压病。

--------一诊：黄芪桂枝五物汤加龙骨牡蛎、大量桑叶 5剂，二诊：自汗减去4分，舌质偏红，去黄芪，桂枝减量，5剂，三诊：患者来我社区门诊体检，病止。

案九：患者，女，65岁，眩晕就诊，看其人偏胖，摸其脉，脉滑，问之有无心悸、失眠，常有心悸，失眠多年，无怕高、晕车史。舌苔薄白。

--------一诊：温胆汤合酸枣仁汤，三剂，二诊：心悸、失眠好转，原方加葛根川芎。三诊：继续好转，继续原方三二服法。

案10：患者，女42岁，月经延期3月余不至，其人，体胖，脸色黯有斑点，常腹痛、大便3-4天一次偏干，人易疲劳、时有脖子、腰酸。
-------一诊：葛根汤合当归芍药散、桂枝茯苓丸。麻黄5克、白芍25
-------二诊：各方面好转，人舒服了很多，月经仍未至。原方麻黄加至8克
-------三诊;来问体检报告，问之，月经来，用她的话就是回到年轻了的时候，又能干活了。听到不止一声谢谢，我在想感谢应该的是仲景。

好久没有整理案例，自感诸多不足，渐渐发觉望诊是非常的重要，也感觉谈论的时候看患者表情，及语速也能得到许多信息。今简单10案，与大家分享。
在社区门诊，看中医的还是不多，可能跟自己的学历、年龄关系吧。半年来门诊常见的咳嗽流涕，辩为寒见其苔厚用荆防败毒散效果不错。也第一次实践了论坛甘草泻心汤的经验，治疗1年多复发口腔溃疡效果明显，鼻炎的患者用过麻杏石甘汤加减、葛根汤加减、麻黄附子细辛汤加减，最近也用了小青龙治疗鼻流清水的患者，那个效果不错，现转为苓桂术甘汤加防风，远期疗效有待观察。

在所谓的社区卫生服务中心，在福建，不知道其他省市是不是，医疗不是为主。如以后我也走上了行政之路，我一直有学北京在我中心开创经方社区门诊的梦想。午夜降临，就此停笔。  

chenkuansheng

医案不错，积跬步，行千里。

苦咖啡

谢谢您！！！可以向您请教吗？告诉我您的联系方式吗？谢谢！！！

医梦园

大哥，能聊一下福建省的社区卫生服务中心工作情况吗

zlxczxh

请问楼主，案一加六一散的道理能否讲一讲

寻梦

大概是因为水湿吧。
好医案。

qgwby

高版，乾坤顺转，经方用得很锋利哦[s:200] [s:200] [s:200]

高坤锋

zlxczxh:请问楼主，案一加六一散的道理能否讲一讲 (2013-08-18 09:05) 

这个是是学黄师有时候用八味除烦汤会加用六一散增加疗效，虽然这个患者热像不明显，但是患者病情也有点久。加用提高效果的时间。个人是这么理解用的

水云

高兄好案！期待以后多发医案，让我们好好学习一下

中医田应旭

呵呵，高兄似乎有难言之隐。