郝万山教授讲伤寒论录音整理

佛手禅心

郝万山教授讲伤寒论录音整理   
33、心下痞证（1）   
大家好，我们接着上课，我们上次课的最后脏结证没有讲完，我们说脏结证是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种证候，脏结证还有一条  文167“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死”病人平素肋下有痞块，《伤寒论》里说所的这个痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就如我黑板上讲的，是指心下，也就是胃脘部自觉堵塞不通的；自觉胀满堵塞不通的一个自觉症状，但167条所说的痞，不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意呀，这个痞是肿块，这个“肋下素有痞”是指的什么呢？是指的肿大的肝脾，肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁，我们在城里很难见到这种病，特别是在寄生虫病发生的地方，有时候，那个脾大到什么程度呢？脾不是在左侧吗，脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧来，巨大的肝脾肿大，所以这里所说的“病胁下素有痞，连在脐旁”这就是那个巨大的肝脾肿大，这是病程日久，寒邪内凝，气血 壅结所造成的，脏结证嘛，病程日久，寒邪内凝，气血壅 结所造成的，“连在脐旁”，肿块连到脐旁，当病证发作的时候，这个肿块疼痛“痛引少腹”，就是肿块疼痛，一直连及到少腹部也痛，疼痛向少腹部放散，连结到少腹部疼痛，“入阴筋”，阴筋大家注解，是指外生殖器，所谓“入阴筋”是指的使阴筋挛缩，因为叫阴筋，所以这个证候也叫“缩阴证”。
    因这种病证，多见于男性，男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛，给牵引进去的，故叫“痛引少腹入阴筋”，使阴筋入，而男性的外生殖器呢，又叫阳具，所以有的书上又把它叫做“缩阳证”，缩阳证也罢，缩阴症也罢，都是指的使阴筋挛缩，“此名藏结。死”，这就是脏结，它的预后不良，这个证须是内脏阳衰，阴寒凝结，气血 壅 滞，气滞血瘀 ，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝，痉挛、疼痛，出现了这种情况，在古代应当说这是一个，由肝脾巨大肿在的一个病证，病程晚期以后所出现的一种症状，血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘挛这些症状，所以它的预后是不良的，可是就是《伤》提到了“痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死”，今天我们在临床上看到某些缩阳证，缩阴证之后，无论病人或家属，都惊惶失措，认为这东西一缩回去就没命了，我们前几年遇到好几例这种病人，然后，病人的家属和病人自己，都惊惶失措，可是，这些病呢，它都没有“胁下素有痞”他都是新得的病，那么是什么原因引起的呢？有的是下河捕鱼着凉，有的是房事过度之后又马上是游泳呀等等的着凉所造成的，引起一时的肌肉痉挛造成的这种证候，对这种证候，我们医生心里应当有底数，他还不是死证，我们遇到的这几例病人，用什么方法去救治呢？实际上点上三、四根艾条，一块点燃，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元、气海穴，灸三四十分钟，慢慢地肌肉痉挛状缓解了，用药呢，就用一些助阳的，散寒的药，有的人舌苔很厚腻，加上一些化湿的药，脏结证，仲景汉有提出具体的治法，我刚才所说的大剂量的，就是多条艾条来灸，也不是指的脏结证，那是指单纯的缩阴证或叫缩阳证，那么对脏结证来说167条，这是一个巨大的肝脾或者肝脾肿瘤，都可能导致这种情况，那么病一般是比较重的，所以仲景一条说难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一种比较重的症候，脏结证放在这里，主要是和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别的，脏结证我们就学完了。下面我们就谈痞证。
    痞证，也叫心下痞证，心下痞它是一个自觉症状，它是以心下胀满堵塞不通，心下痞是心下胀满堵塞不通的一个自觉症状，如果一个证候，是以心下痞为主证的，我们就把它叫做心下痞证，如果一个证候，它在它的病程中可能会见到心下痞，这个时候呢，我们就不把它叫做痞证，只不过这个心下痞，是在某一个证候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种证候，我们不把它叫做心下痞证，比方说我们在前面学过的，桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼有表证的发热，仲景把它叫协热而利，由于脾虚寒的下利，它有脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后呢，使中焦气机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为那个心下痞硬，在桂枝人参汤证中，仅仅是可能出现的兼证，而不是它的主证，这个概念我们当清楚，我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边有口渴，消渴，烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不解外排，下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证，叫做心下痞证，原因就是诊断五苓散证，主要是小便不利，小便少，口渴、消渴、烦渴，渴人欲饮水而不是有心下痞我们才诊断五苓散证，所以，这个概念基本明确了，我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是心下痞为主证的一组证候。
    先看151条，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳”，这个“濡”字，我在这里读“软字”字，为什么读“软”字，它实际上就是一个“软”字，……                     “按之自濡，但气痞耳”心下痞它只是一个气机的 壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是一个心下痛，按之石硬在这里说按之自濡，只不过是气机的痞塞，气机的 壅滞罢了，这是讲心下痞的特征和结胸证相比较的，我们翻回来看它的成因，“脉浮而紧”，这是太阳伤寒，而“复下之”你反而用了下法，“紧反入里”是指邪气入里了，就形成了心下痞，我们现在再和131条相联系。
131“病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之（一作汗出），因作痞。也”这个“阴，阳”怎么来解释，我们在前面那次课。131条按传统注家说法，病发于阳，是发于太阳，病发于阴，是发于太阳之外的里，里证有可下的，有不可下的，对里证不可下的证候，误下就可能造成心下痞证，我们当时也说了，和引用了第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”也有人把阴和阳解释成三阴三阳，太阳少阴，或伤寒中风，故对伤寒“阴、阳”确切含义的解释，纵说纷纭，莫一是从，
151条““脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳””是指的太阳伤寒表实证
131条“病发于阳”那就应当指的太阳中风  ，太阳中风证误下，热入就作结胸，“病发于阴”那就应当是指的太阳伤寒证误下就会造成心下痞，所以如果是说研究《伤寒论》研究它的文字的话，我们可以这样抠，以151条反证131条的那个“病发于阴，就是病发于伤寒，这是一种研究《伤寒》的纯作文字研究的一种方法，但在临床上没有必要这么做，你只要有这个证候，我们就用这个方子治疗，至于这个证候到底是病发于里误下而来的呢，还是病发于太阳伤寒误下而来的呢？关系都不大。我们人体，中焦这个区域我们把他叫做半上半下，人体心头的下交，肾水的上奉，胃气的降浊，脾气的升清，肺气的肃降，肝气的生发，都要通过中焦，故中焦这个部位是人体阴阳，气血、水火，气机升降的枢纽，而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机的升降有主动的调节和控制作用，这个作用，叫做胃气的翰旋作用，“斡旋”外交辞令中两国之间发生了什么贸易纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两国都有威望的，在中协调，你别看中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机解的一种影响，它对全身气机的升和降都有调节和控制作用，这就叫胃气的斡旋作用，好，首先我们明白了中焦是人体的一个枢机，是人体半上半下之枢纽，调节半上半下枢的主要是依赖胃气，别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行，实际上胃气降浊的这个功能对全身气的升降，都有调节和促进作用，你看那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱了，当胃气虚或受邪气的干扰，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞于中焦，而成心下痞，所以心上痞是这么形成的，尽管病人感到胃脘部堵塞、胀满不通，医生要用手按压它的上腹部的话，然是柔软的，为什么呢？因为它仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤》151条“按之自濡，但气痞耳”。
　　下面我们就看心下痞的具体的分类和证治
第1个154条，“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”，有心下痞硬，有心下痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊方法，按压他的腹部，一按，按之是柔软的，这显就是气机的壅滞，形成它的病机“其脉关上浮”，关脉是候中焦的，这个“浮”，没有恶寒，没有发热，没有头颈强痛，所以它不是主表而是主热，这种主热的浮脉，我们已经说过多次了，轻取即得，重按滑数有力，是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张造成的，这又是浮脉的主热，我们第几次遇到也？小陷胸汤证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，“关上浮”寸、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形邪热，留扰中焦，无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证，中焦心下痞，后世送家把它叫做“热痞”，这纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞，为什么叫泻心汤？《内经》“中满者，泻之于内”，所以这个泻不是指的通大便，“　…”气机壅滞在中焦，中焦胀满的，你就给它在里头通就可以了，所以把它叫做泻心汤，这个心不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部。大黄黄连泻心汤只有两个药，大黄二两，黄连一两，大字想一想，既然是无形的热邪留扰中焦，“按之心下软”，为什么还用大黄呀，大黄是清热泻实的呀，它用大黄，在服法上就采取了一种特殊的服法
“右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”麻沸汤是什么?我们讲义上注是滚开的沸水，可是我仔细琢磨这个话，好象有点重复，门一开，进来一个男小伙子，大家都笑了，你说滚开的沸水，沸水就是开的，滚开的沸水，难道还有冰凉的沸水吗？那就是凉开水，那我觉得这个词有点别扭，我们可改成正开的水，正沸腾的水，这就说得更明确了，为什么叫麻沸汤，因为在沸腾的水，水面上有汗多小气泡故叫麻沸汤，实际上就是用开水来浸泡，“二升渍之”，来浸泡，多长时间？“须臾”，泡不要太长时间，实际上最起码得泡5－－10分钟，不过，你再泡的时间长，它水温降低了，它也提取不出其它的更多的有效成份，临床泡10分钟即可，“分温再服”所以上面的量是2次治疗量，为什么要这么做？目的是取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之热，我们是取大黄清热的作用，大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的，寒是清热的，薄其苦泄之味（不取它这个厚味），以防直下肠胃，这就是虽然用了大黄，但是用大黄，目的在于清扫而不在于泻下，在服用方法上，就用泡一泡就可以了，确实有人做过这样的实验，用开水浸泡5分钟，你再泡的时间长，那也不是这样泡5、10分钟就可以了，你再泡15分钟，水温降低了。它的其它泻下成份也提取不出来了，它有很好的清胃热的作用，还有很好的解酒作用，我们学校有许多韩国同学，特爱喝酒，韩国通行的白酒都兑了水，以免醉后惹事，一点都不好喝，我喝过，韩国同学来中国后，中国酒不兑水的，好喝！每一次都喝醉了，喝醉了怎么办？泡大黄喝，解酒！这是他们的发明，大黄这个药，煮10到15分钟，泻下作用最好，持续加温在100度左右10—15分钟，泻下作用最好。你如果持续加温煮到半小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的鞣酸被提取出来了，鞣酸是止泻的，泻下作用就很差，过去我治一个胆道结石的病人，我那个方子没有写大黄后下，药房也没有给单包开，他胆道结石发作，我用大柴胡汤加减，大黄开始用10g，他平素就大便干燥，他说我这个大便无反应，没有泻下，我加到15g，无反应，后来增加到20g，他说这次大便就拉了一次，后来还是干的，我就用到30g，居然还没有攻动他的大便，我突然意识到，我就问他，我说你这个药是药房煮的，还是你自己煮的，他说我自己煮的，我问你怎么煮的？他说药在一块煮，他们说了这药煮的时间越长，效果越好，我每付药第一次煮都煮一个小时，第二次都煮半个小时，我说，怨不得怎么30g大黄还不泻下，因为它鞣酸都提取出来了，它反而涩肠了，所以我后来告诉他，你这个药绝对不能煮这么长时间，其他药煮半个小时，当煮到15—20分钟的时候，大黄后下，这次我用的是10g大黄，就让他拉了一天！可见大黄中的有效成份，你想让他干什么，煮药的时间上要区别开来，所以我很奇怪，用30g大黄怎么能不泻下呢？原来他煮了一个多小时。这是大黄黄连泻心汤。
164条“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”这是个热痞的病人，又兼有表证，我们说表证兼里实，应当先解表后攻里，心下痞证，是无形邪热留扰中焦，对于热痞来说，它还不算一个里实，但它这个里证呢？需要用大黄黄连泻心汤。尽管我们吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取大黄的泻下作用，但它毕竟是个攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体内，所以在这种情况下，一定要先解表后治痞，解表用什么方子呢？不能用麻黄汤，用桂枝汤就可以了，攻痞呢，用大黄黄连泻心汤。这就强调了表证，兼热痞的宜先解表后攻里。
下面155条，“心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之.”心下痞是热痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞于中焦，这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固他才出汗，肾阳虚，表阳当然不固啦，就会有汗出肾阳虚，表阳不足，温煦失司，他就有恶寒，你怎么知道这个恶寒汗出不是表证，它没有发热，它也没有脉浮，肾阳虚，表阳不固，则阳不摄阴，而出现了汗出，表阳不足，温煦失司，就出现了怕冷，对病人来说，中焦有无形之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固，寒热错杂，仲景用了附了泻心汤，寒热同治，附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药是清中焦无形之热的，用附子一枚“炮、去皮、别煮取汁”别煮是另外煮，大黄、黄连、黄芩三个药我们今天把它叫做三黄泻心汤，以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，只不过在刻书的时候，刻丢了，或别的什么原因，因为附子泻心汤里头，大黄、黄连、黄芩三个药都有嘛，所以我们今天市场上就有三黄片，这三个药要清中焦无形之热，所以“上四味、切三味以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服”，要清无形之热，所以要泡“三黄”。
“三黄”要用开水浸泡，而附子呢，另外煮之所取药汁，为何要另外煮呢？因为附子这个药，它温阳散寒，可是它里头有乌头碱，易使人中毒的，最轻的容易使他嘴唇发麻，舌头发麻，严重的可导致呼吸肌麻痹而死亡，据说古代的一些毒箭，就是用附子，就是用乌头做成的浸液，浸泡以后，来抹在箭头上，泡这个箭头，然后，射中这个动物之后，动物麻醉而昏过去了。所以附子中的乌头碱是有毒的，这种乌头碱怎样才能够被破坏呢？必须在高温下，才能被破坏
（36：01）我们一般的习惯，要是炮附子用10g的话，它的乌头碱含量也有限，我们煮半小时就可以了，如10g以上，比方说附子用上20g、30g，我们一定要煮1小时，1小时以上，原来我们东直门医院有一个老大夫，他特别特别善于用附子，他是以治痹证为特长，治疗 痹 证 呢， 他常常用乌头，用附子，附子一般都是用30g，有时还用60g，他过去用药的时候，我跟他抄方，用30g时，他让病人一定要煮1小时，要用60g的，他让病人一定要煮2小时，病人说，我们煮着煮着汤都煮干了，你想这2小时，要耗好多水呀，那我们是加凉水呀还是加热水呀，我们这位老师非常谨慎，他说，一加凉水的话，温度一低，持续地破坏乌头碱的这种效果就达不到，你这边要坐上一壶热水，要加水的话一定是加热水，怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎，后来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮上1个饺子呢，5分钟煮熟了，要煮上2个饺子，难道我们要煮10分钟吗，好象也是5分钟就煮熟了，但有一个前提，这个锅要足够大，我就觉得老师用60g的附子，不需要煮2个钟头，我觉得1钟头也就可以了，30G的附子你在锅里头煮能够达到把乌头碱破坏的作用，60g的不一个小时也破坏吗？可我们这个老师脾气很怪，我不敢直接这么说，有一天，我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然后我就给师兄出了个题，师兄呀，你看咱一大锅水煮饺子，如一斤饺子煮的话，你一般用几分钟呀，师兄特别认真，唉呀，我煮饺子5分钟就好了，要是这锅够盛2斤饺子的话，你煮多长时间呢？他说，也是5分钟呀。我那师兄以为我在咨询煮饺子的事情，可我们的老师很聪明，听完之后眨巴眨巴眼，二话没说，第二天开始，他开60g附子时候，也让别人煮1小时！所以我想乌头碱的破坏，煮附子的话，不管你用多少，但一定要有呈够的水，煮1个小时就可以了，在日本，日本人他用高压锅来煮附子，高压高温20分钟，不管有多少，都可以了，把乌头碱就都破坏掉了，所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒，三黄要另外浸泡，不可以提取大黄中的，那个泻下的那些苦味，而只取它寒凉之性，来清中焦无形之热，附子泻心汤在煮药方法上是一个很特殊的方子，这点我们一定要掌握，应当说，附子泻心汤它所治的这个痞证；仍然是热痞，而不是寒热痞，它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。
关于心下痞证，我们今天可能不能谈完，但是我想呢，149条以后，讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证，它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰，半夏泻心汤证是伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴有外来客热的干扰，它们临床证候都有中焦气机壅滞的，心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭或者干呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机想接近，当我们下次课要学习，这三个方证的时候，我希望大家能够事先预习一下，以免讲课时，大家对这个病机、适应证，对它们三个方证之间的鉴别能够容易掌握，我们今天课就到这里，下课，谢谢大家。

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liyang72

就这一章吗，还有吗，非常的不错，谢谢