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为何无效?

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发表于 2013-7-3 16:13:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

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   女,63岁,一过性口不能语2月余,加重1周。两目怒视,面色黄暗,柴胡体质,经24小时脑电图诊为癫痫,余检查未见异常。近一周每天发作1-2次,意识清楚,口不能语。糖尿病病史7年,冠心病病史20年,高血压病病史15年,BP:150/90mmHg. 子宫癌术后六年,未放化疗。刻下:晨起口干苦明显,不汗出,痰多色白而粘稠,怕冷,下肢偶尔抽筋,心下按之痛,腹胀,矢气,泛酸,上肢麻木,食欲不振,失眠,安定片服用4年。现服用地西泮2片/日已1年半,舌红无苔,舌底迂曲,大便正常,1次/日,小便色黄,双脉浮弦,重按有力,处方如下:柴胡20 黄芩10 姜半夏15 桂枝15 茯苓15 生龙牡各20 制大黄10 枳壳15 生白芍15 桃仁15 赤芍15 丹皮15 青礞石30 厚朴15 栀子15 苏梗15  7剂。今日未见复诊未见,询之仅痰量变少,余无任何效果。思之,为何无效




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 楼主| 发表于 2013-7-3 16:36:50 | 显示全部楼层
思之良久,为何无效? 第一,患者病久疾深,且服药后每日大便一次,量较前稍多,可见病重药 轻。  第二,服用地西泮已一年余,舌红无苔,脾气暴躁,双脉浮弦有力。可见体内热毒之盛,非承气及抵挡而不能安!第三,病久,仅服7剂是否难以见效?诸位老师及师兄有何高见?可否解我之惑?年轻医师坐诊难啊!呵呵!谢谢!
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发表于 2013-7-3 17:05:07 | 显示全部楼层
可用風引湯
參考李文瑞老師的金匱要略湯證論治
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发表于 2013-7-3 17:11:12 | 显示全部楼层
慢性病,体质亏损日久,综合病情和诸症来看该患者气阴两亏很明显,虚证以实治之,犯虚虚之忌。
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发表于 2013-7-3 18:38:21 | 显示全部楼层
口苦;正在心下,按之则痛;食欲不振;失眠;脉浮有力——痰热互结,上扰心神而致一过性失语。治宜清热化痰,开结,安神。小陷胸汤、温胆汤、小定志汤合方。黄连、半夏、栝蒌实、陈皮、枳壳、甘草、菖蒲、远志、茯苓、茯神、朱砂。剂量你斟酌用用看
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发表于 2013-7-3 19:22:38 | 显示全部楼层
首先查颅脑CT看颅内是否有转移问题??其次个人觉得体质辩证有问题------该患似乎为麻黄体质伴痰瘀,无怪乎您寸功未立!!
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发表于 2013-7-3 20:59:20 | 显示全部楼层
礞石量大,清热攻下药量大。先调中焦。以柴胡六君子汤治之。
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发表于 2013-7-3 21:25:35 | 显示全部楼层
有可能应该用麻黄类方。
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发表于 2013-7-3 22:43:30 | 显示全部楼层
如果紧盯着表面症状,未通解内在本质,盲目用药攻伐,自然药不中病。

现在有些人的诊断属于“平面辨证法”,忽视了疾病本质的立体结构,其治疗必然是捕风捉影。
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发表于 2013-7-4 00:01:23 | 显示全部楼层
單弦為飲,雙弦為寒,雖然,把按重按有力,可是,這個脈象跟她的虛證不符。總之,是有點奇怪,用藥不應,更須深思。我在臺灣治過兩位雜病患者,脈象皆是重按沉數有力,其實都是虛證,一個失眠六年,另一個是長期肥厚性鼻炎,因病程長,兩者都是體弱、食少、瘀血症狀,也都符合所謂“因虛致實“的病因,用藥的原則是以“除瘀補虛“為主,皆獲效。
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 楼主| 发表于 2013-7-4 09:42:24 | 显示全部楼层

回 gin19762002 的帖子

gin19762002:可用風引湯
參考李文瑞老師的金匱要略湯證論治 (2013-07-03 17:05) 
谢谢指导!
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 楼主| 发表于 2013-7-4 09:43:26 | 显示全部楼层

回 抱残守缺 的帖子

抱残守缺:慢性病,体质亏损日久,综合病情和诸症来看该患者气阴两亏很明显,虚证以实治之,犯虚虚之忌。 (2013-07-03 17:11) 
谢谢指导!
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 楼主| 发表于 2013-7-4 09:44:08 | 显示全部楼层

回 zyj999666 的帖子

zyj999666:首先查颅脑CT看颅内是否有转移问题??其次个人觉得体质辩证有问题------该患似乎为麻黄体质伴痰瘀,无怪乎您寸功未立!! (2013-07-03 19:22) 
谢谢!思之,
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 楼主| 发表于 2013-7-4 09:44:33 | 显示全部楼层

回 察哈尔 的帖子

察哈尔:礞石量大,清热攻下药量大。先调中焦。以柴胡六君子汤治之。 (2013-07-03 20:59) 
谢谢指导!
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发表于 2013-7-4 20:09:51 | 显示全部楼层
补虚理血是治疗慢性病的重要法则!
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发表于 2013-7-4 22:05:05 | 显示全部楼层
两目怒视舌红无苔——越婢加半夏汤

痰多色白而粘稠,怕冷——苓甘五味姜辛夏仁汤

癫痫要从中焦治

麻黄石膏生姜甘草红枣半夏茯苓五味子细辛杏仁10味药
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 楼主| 发表于 2013-7-4 22:54:44 | 显示全部楼层

回 金庸 的帖子

金庸:两目怒视舌红无苔——越婢加半夏汤

痰多色白而粘稠,怕冷——苓甘五味姜辛夏仁汤

癫痫要从中焦治
....... (2013-07-04 22:05) 
  多谢,患者也曾说过最近痰液较多,所以加礞石滚痰丸,您的意思是直接祛除导致癫痫的病因,即痰湿?此患者曾找过好多名医乏效,不过电话询问后还有一次机会,在剂量上或者其余方面有何指导?辛苦了,谢谢!
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 楼主| 发表于 2013-7-4 22:55:42 | 显示全部楼层

回 抱残守缺 的帖子

抱残守缺:补虚理血是治疗慢性病的重要法则! (2013-07-04 20:09) 
  谢谢指导,思之,
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 楼主| 发表于 2013-7-4 23:04:49 | 显示全部楼层

回 察哈尔 的帖子

察哈尔:礞石量大,清热攻下药量大。先调中焦。以柴胡六君子汤治之。 (2013-07-03 20:59) 
电话询之,患者服药后痰量减少,大便较前增多,余无任何改善,金庸老师亦赞成从中焦治疗,对此您是否有此方面的治疗经验?谢谢!辛苦了!
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 楼主| 发表于 2013-7-4 23:06:41 | 显示全部楼层

回 经方这道光 的帖子

经方这道光:有可能应该用麻黄类方。 (2013-07-03 21:25) 
  师兄辛苦了,您觉得用麻黄类方中的何方较合适?谢谢!
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 楼主| 发表于 2013-7-4 23:22:26 | 显示全部楼层

回 中醫粗工 的帖子

中醫粗工:單弦為飲,雙弦為寒,雖然,把按重按有力,可是,這個脈象跟她的虛證不符。總之,是有點奇怪,用藥不應,更須深思。我在臺灣治過兩位雜病患者,脈象皆是重按沉數有力,其實都是虛證,一 .. (2013-07-04 00:01) 
谢谢您的指导,舍脉从证,通过现象看本质?临床往往扑朔迷离,怎样能拨云见日?黄老师临证时认真,细心,有时久久思之,方可开方。看来要不断的学习,总结,然后临床,再总结,路漫漫其修远兮,吾将上下而求索!
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 楼主| 发表于 2013-7-4 23:24:19 | 显示全部楼层

回 gin19762002 的帖子

gin19762002:可用風引湯
參考李文瑞老師的金匱要略湯證論治 (2013-07-03 17:05) 
谢谢指导!
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 楼主| 发表于 2013-7-4 23:25:29 | 显示全部楼层

回 林三 的帖子

林三:口苦;正在心下,按之则痛;食欲不振;失眠;脉浮有力——痰热互结,上扰心神而致一过性失语。治宜清热化痰,开结,安神。小陷胸汤、温胆汤、小定志汤合方。黄连、半夏、栝蒌实、陈皮、 .. (2013-07-03 18:38) 
谢谢指导!
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 楼主| 发表于 2013-7-4 23:27:15 | 显示全部楼层

回 凤凰台主人 的帖子

凤凰台主人:如果紧盯着表面症状,未通解内在本质,盲目用药攻伐,自然药不中病。

现在有些人的诊断属于“平面辨证法”,忽视了疾病本质的立体结构,其治疗必然是捕风捉影。 (2013-07-03 22:43) 
谢谢指导!
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 楼主| 发表于 2013-7-4 23:30:01 | 显示全部楼层

回 zyj999666 的帖子

zyj999666:首先查颅脑CT看颅内是否有转移问题??其次个人觉得体质辩证有问题------该患似乎为麻黄体质伴痰瘀,无怪乎您寸功未立!! (2013-07-03 19:22) 
   头颅脑CT检查正常,该患似乎为麻黄体质伴痰瘀?再您看来该用何方?谢谢!
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 楼主| 发表于 2013-7-4 23:33:58 | 显示全部楼层

回 凤凰台主人 的帖子

凤凰台主人:如果紧盯着表面症状,未通解内在本质,盲目用药攻伐,自然药不中病。

现在有些人的诊断属于“平面辨证法”,忽视了疾病本质的立体结构,其治疗必然是捕风捉影。 (2013-07-03 22:43) 
谢谢指导! 在您看来该患者疾病本质的立体结构为何?可否仔细剖析及用方思路?以解我之迷惑!
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发表于 2013-7-5 00:00:39 | 显示全部楼层

回 贾李军 的帖子

贾李军:  多谢,患者也曾说过最近痰液较多,所以加礞石滚痰丸,您的意思是直接祛除导致癫痫的病因,即痰湿?此患者曾找过好多名医乏效,不过电话询问后还有一次机会,在剂量上或者其余方 .. (2013-07-04 22:54)
就按照一般的剂量,一两=3克
其实这里面有五味子够补的了
乱用补药反而助邪
这人饮水情况如何?
反正不外乎痰饮,对这种病人我是大胆用细辛麻黄的
不然无法破坚化瘀
还有半夏最好用生的
煮久点就行了
这里面最关键的是麻黄细辛和石膏的比例
所以我很关心患者口渴和喜欢冷饮热饮的情况
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 楼主| 发表于 2013-7-5 22:26:45 | 显示全部楼层

回 金庸 的帖子

金庸:就按照一般的剂量,一两=3克
其实这里面有五味子够补的了
乱用补药反而助邪
这人饮水情况如何?
....... (2013-07-05 00:00) 
  谢谢! 不怎么觉得口渴,喝水一般,喜凉饮,没有生半夏,只能用姜半夏。麻黄15  石膏30 生姜10 甘草10  红枣12枚 姜半夏40  茯苓40  五味子15   细辛10  杏仁20  此等比例怎样?
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发表于 2013-7-5 22:30:28 | 显示全部楼层
确实不好处理
方舟子曾经洋洋得意的说,说他现在的知识比古代的智者高明的多了。我只能说不能创造性运用知识的人,就是另外一类白痴
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发表于 2013-7-5 22:49:42 | 显示全部楼层

回 贾李军 的帖子

贾李军:  谢谢! 不怎么觉得口渴,喝水一般,喜凉饮,没有生半夏,只能用姜半夏。麻黄15  石膏30 生姜10 甘草10  红枣12枚 姜半夏40  茯苓40  五味子15   细辛10& .. (2013-07-05 22:26)
基本情况果然不出我所料;水饮内停且喜欢冷饮

麻黄10石膏30 生姜10炙甘草6红枣8枚 姜半夏30  茯苓15  五味子20  细辛6 杏仁15
足够了
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发表于 2013-7-6 00:03:12 | 显示全部楼层
好像可以用大柴胡合小胸陷汤,生姜易干姜。
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发表于 2013-7-6 00:06:52 | 显示全部楼层
还要加上丹参。
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发表于 2013-7-6 07:12:11 | 显示全部楼层

回 贾李军 的帖子

贾李军:  谢谢! 不怎么觉得口渴,喝水一般,喜凉饮,没有生半夏,只能用姜半夏。麻黄15  石膏30 生姜10 甘草10  红枣12枚 姜半夏40  茯苓40  五味子15   细辛10& .. (2013-07-05 22:26)
麻黄10石膏30 生姜10炙甘草6红枣8枚 姜半夏30  茯苓15  五味子20  细辛6 杏仁15生麦芽40
足够了 以生麦芽代替柴胡又不伤正气;患者口干苦还是要转一下少阳气机兼消导,这个患者是邪实但是还不是很里面;如果你考虑有淤血(我看不是很支持)可以加点鸡血藤益母草泽兰之类;善后宜地黄饮子
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 楼主| 发表于 2013-7-6 21:59:58 | 显示全部楼层
以下是岭南经方沙龙的帖子:

   
晨起口干苦明显,不汗出,痰多色白而粘稠,怕冷,下肢偶尔抽筋,心下按之痛,腹胀,矢气,泛酸,上肢麻木,食欲不振,失眠,舌红无苔,舌底迂曲,大便正常,1次/日,小便色黄,双脉浮弦,重按有力.

本案寒热错杂  虚实夹杂
可考虑乌梅丸方证。


  
舌红无苔,脉浮弦。阴虚肝风无制,兼来克土。见肝病当实脾,柴胡桂枝合小建中汤怎么样?
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 楼主| 发表于 2013-7-16 22:00:59 | 显示全部楼层

回 金庸 的帖子

金庸:麻黄10石膏30 生姜10炙甘草6红枣8枚 姜半夏30  茯苓15  五味子20  细辛6 杏仁15生麦芽40
足够了 以生麦芽代替柴胡又不伤正气;患者口干苦还是要转一下少阳气机兼消导,这个患 .. (2013-07-06 07:12) 
  虽患者未能来复诊,但是通过此病例受益良多,多谢您的指导!
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发表于 2013-7-17 12:35:29 | 显示全部楼层
我认为,楼主,没有找主要矛盾面面俱到所以容易无效,症状明显的病人治好或许要慢慢来但几剂中药只要对症效果应当,能见得出的!此案根本是脾胃运化不行生痰问题,胃不和则卧不安!方中有伤脾胃的药肝火问题是次要的,舌红无苔说明有津伤,痰朦神窍则癫痫。抓主要问题苓甘五味姜辛汤加蜈蚣,天竹黄,制远志,石菖蒲,白芨,角刺,郁金,太子参,仅供参考!不当之处望各位指正!
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