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这个病例是一位微博博友的女儿，3岁，平素反复呼吸道感染，经常1-2个月就出现一次发热、咳嗽。此处发病反复1个月，又多次经过抗生素和激素的双重打击，及长期的旅途奔波，咳嗽反复，治疗起来甚为棘手。
6月7日初诊 咳嗽三周，加重一周。
三周前出现咳嗽，无发热，一周前症状加重，胸片示两肺纹理增多，提示气管炎，用阿奇霉素三天后无效，后加用激素则白日咳减，然夜间又有反复，咳嗽剧烈。其母急带患儿来杭面诊。刻下干咳无痰，然咳时喉间有痰声，时欲饮水，纳少，二便尚可，时有汗出。
诊见面色稍红赤，肌肤抚之灼热。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音。指纹色紫，稍过风关。舌尖稍红有点刺，苔薄白。脉右稍滑，左滑数稍浮。
思路：《伤寒论》48条有：“二阳并病，太阳病得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，……。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”患儿初起时病尚在表，因抗生素及激素的压制，类似“汗先出不彻”，其后咳嗽加重，因转属阳明。“面色红赤、肌肤抚之灼热”，则类似“面色缘缘正赤”，为阳气怫郁不解之象。治当“解之”，仍用麻黄发越。此阳明瘀热，治以麻黄连轺赤小豆汤。
[处方] 麻黄4，连翘20，赤小豆25，杏仁6，桑白皮6，生姜9，红枣6，生甘草9 3剂
6月10日二诊 夜间咳嗽大减，日间时咳，无痰，咳时痰音重，大便湿，小便黄，时口干欲饮，出汗已减。面色淡红。指纹色紫，稍过风关。脉细滑。
思路：咳嗽转为白日，为瘀热外透之象，细思夜间为阴分主事，夜咳则以阴分伏邪为要，“阳明瘀热在里”，而阳明之里自为太阴。仍以上方出入，以干姜、石膏透发太阴伏火。
[处方] 麻黄5，连翘12，赤小豆20，杏仁6，桑白皮6，石膏15，干姜4，白芥子3 3剂
6月23日三诊 上方药后咳嗽已除，然其母亲当天即带至海南旅游，3天前出现高热，至40度，后在当地输液及激素治疗后热退，余少量咳嗽。今日傍晚突然咳嗽加剧，有痰音，无痰咯出，渴欲得水而贪饮，但头汗出，大便干，小便黄，纳差。其父亲电话索方。嘱其手机传舌象一张，见舌红苔少，边尖有点刺。
思路：阴分伏邪外达阳明，阳明燥热伤阴。先清阳经标热，以固津保液为要，再透阴分伏火。予文蛤汤合竹叶石膏汤出入。
[处方] 海蛤壳15，麻黄5，石膏15，杏仁5，甘草3，生姜5，红枣5，竹叶5，麦冬9，粳米1小把 1剂
6月24日四诊 昨夜药后咳嗽减少，今日白天咳嗽亦较少，然至傍晚又作，干咳，无痰音，纳转佳，清鼻涕，小便偏黄。舌尖略红，苔薄。
思路：舌质转淡，阳明标热稍除。然傍晚咳作、夜间为甚，三阴伏邪为甚，舌质不甚红绛、渴欲得饮不止，不在营血。麻杏石甘加干姜汤合泻白散。用石膏、干姜透太阴脾经气分伏热，用地骨皮透少阴、厥阴髓分之伏热也。
[处方] 麻黄4，杏仁5，石膏15，干姜3，桑白皮6，地骨皮6，甘草3，粳米1小把，玉竹6 1剂
6月25日五诊 昨夜药后咳嗽较前夜稍有频繁，至今日白天则咳嗽基本消失，傍晚亦未见明显加重，无痰，大便稍干。
思路：夜咳稍频，此为伏邪外透之象，其后咳全消，则伏邪已退八九，然络气仍未畅快，津液输布未及。予家传三叶汤畅气透络善后。
[处方] 桑叶5，苏叶3，杷叶5，桔梗5，前胡5，枳壳3，芦根7，杏仁3，甘草3，竹叶3 1剂
6月26日六诊 昨夜药后咳嗽未作，今日白天亦未见咳。嘱25日方再进一剂。27日告知已病已瘥。
体会 一、经过激素压制之后，病证皆较前顽固。二、六经辨证为主，结合卫气营血、伏邪理论等，对风温咳嗽病程及辨治都能有较为清晰的把握，而经方的使用则是疗效的保证。三、对于新感与伏邪为病的治疗，次弟应仔细把握。四、麻黄连轺赤小豆汤和文蛤汤是我治疗外感风温咳嗽常用的两张经方，一治痰湿热，一治燥火热。二方互为补充。
原文地址：http://blog.sina.com.cn/s/blog_87ed22dd010190y0.html |
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窥视卡
发表于 2013-6-27 20:22:35
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发表于 2013-6-28 04:18:22
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