关于防风通圣散的几点求教

张岩

2008-9-17
黄老师病案：
h，女，34岁。
患者于2006年10月14日就诊于南京中医药大学国医堂门诊部黄师处。
工人，形体壮实，身高165cm左右，体重75公斤。肤色偏黑，毛孔较粗。
月经不调，半个月一次，服用中药调理后本月时间正常；
雀斑，经前脸上有痤疮；月经有异味；便秘；
患者脾气暴躁，食欲旺盛，饮食没有规律，喜荤食，下肢皮肤粗，干燥；
舌暗淡苔白。
黄老师处以防风通圣散
Q：
1. 防风通圣散体质可概括为：大黄体质，表里皆实。而有的网友认为该患者除了大黄体质外，尚有麻黄体质（肤色 偏黑，毛孔较粗，下肢皮肤粗、干燥，舌暗淡苔白），特别是舌暗淡苔白不象是大黄舌，而像是麻黄体质的舌象。如果这样，那可不可以认防风通圣散体质是大黄体质（对里）&麻黄体质（对表）？
2. 但是按照《十大类方》中大黄体质的条文：“面色红有油光，或面腻滞，唇厚暗红，……，汗少或汗出不畅”，但没有指出皮肤质地如何，我认为“面色红有油光……汗少或汗出不畅”的大黄证患者，有的皮肤也应该是粗糙的（汗出不畅，体表微循环不畅，皮肤粗糙？），类似麻黄体质的皮肤，那不是与上述矛盾？
3. 防风通圣散体质为表里皆实，既然舌象是脏腑的一面镜子，防风通圣散体质理应是大黄舌，为何显露麻黄舌象？
4. “一般来说，里实者，表多虚”怎么理解？我认为大黄体质的人也有表里皆实啊
5． 既然麻黄证是“表实”，为何麻黄体质的患者还容易受寒感冒（表虚）？（《类方》P36）
6. 最后，怎样从此病案看麻黄体质、大黄体质和防风通圣散体质的关系？
综上，我私下里认为防风通圣散体质 “大黄体质，表里皆实”是很精当的，不存在麻黄体质，就是在大黄体质的基础上出现明显的“表实”症状。舌暗苔白，舌质想必不会嫩、润，也许是一种不典型的大黄舌。
一点愚见，贻笑大方，请多指教！

gugu

1.其实您提到的“经前脸上有痤疮；月经有异味；便秘；患者脾气暴躁，食欲旺盛，饮食没有规律，喜荤食，下肢皮肤粗，干燥”这些都属于比较典型的防风通圣散体质的特点，但典型的舌象是舌红苔黄腻，不是“舌暗淡苔白”，但仍然不妨碍使用防风通圣散。经方医学一个主要的特点就是辨方证，这个方证也是一个整体的概念，也就是辨人体的综合状态。防风通圣散体质并不能简单的认为是麻黄体质和大黄体质的机械相加，它是一个综合体，有方剂本身的个性。我的研究典型的该体质者表现为：“体型壮实肥胖，精力旺盛，面色黄黯、黯黑或黯红、有油光，眼结膜易充血，眉毛头发浓密、体毛明显，较少出汗，食量大且以肉食为主，性格开朗或偏急躁，易大便秘结，腹部充实，皮肤易生痤疮、毛囊炎，易发生过敏而出红疹、瘙痒，四肢皮肤干燥、粗糙，唇红或黯红，舌红或黯红，脉实有力。青少年易患变态反应疾病如过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹、湿疹、过敏性紫癜，肥胖症等；中老年人易患有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、习惯性便秘等疾病；女性则可见月经量稀少或月经有血块，月经多延期，有的甚至闭经易患不孕症、多囊卵巢综合征等。”供参考！

2.不管是大黄体质还是麻黄体质者的皮肤不应该是湿润的，出汗不多是两者的共同特点

3.防风通圣散的使用应该是整体辨证，揪住舌象不放，这是中医教科书普遍做法，实际临床并不是这样，有时要舍舌从证，学中医不要机械，要解放思想。

4.这里的表虚就是指出汗，典型者如白虎汤证，里热盛，舌红苔白干，大渴、大汗。其实大黄体质者表不实者应该有点汗，伤寒论182条“阳明病外证就有汗出条”，“汗出不畅”即说明也有表里皆实的类型。

5.这里的容易受寒感冒并不能说明就是表虚，这是由于麻黄体质者对温度不敏感，受凉感冒一开始自己还不易察觉，所以容易因不慎风寒而感冒。

6.防风通圣散体质是一种比较细化的体质类型，将其归为大黄还是麻黄体质都是可以的，不过大黄体质麻黄体质都只是一种粗略的概括。

anton553

“中医教科书普遍做法，实际临床并不是这样，有时要舍舌从证，学中医不要机械，要解放思想”。

嗯 舍舌从证  哈哈 最近遇到一例血管神经性头痛的患者，严重呈抽掣样的阵发性加重，我根据其大便干、自诉“胃肠弱”、舌有瘀斑、“心理易于过敏”即给予大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，哈哈 严重的头痛有较为明显的好转，哈哈哈  但患者神经质说那药“偏凉”

anton553

忘了说了嘛 她的舌头除了暗，有瘀斑外，就是少苔拉  哈哈还有剥苔，但是我还是用了大柴胡 哈哈哈 舍舌从证嘛

张岩

非常感谢古学长和anton553！
我长了很多见识[s:113]

gugu

多多思考、与老师同学交流是经方快速入门的好办法！当初的我也是这样走过来的。

嘟嘟

谢谢！！！

黄煌

善于思考，赞一个！