医院实习用经方系列—败案，柴胡桂枝干姜汤案

晓冬

    刘xx，女，64岁。 因“反复头晕15年，心悸1年，加重2周”入院，患者15年前，无明显诱因出现头晕，伴眼胀，无头痛，无视物旋转，无晕厥黑蒙，无恶心呕吐。于当地医院就诊，诊断为“眩晕”，予中药汤剂治疗，头晕症状好转。此后，患者头晕反复发作，每次发作时伴眼胀，无头痛，无视物旋转，无晕厥黑蒙，无恶心呕吐，在当地医院就诊，予中药汤剂治疗。1年前，患者无明显诱因出现心悸，自感心跳加速，偶伴心前区刺痛，刺痛持续十几秒钟，可自行缓解。患者于“301医院”就诊，查心电图示“窦性心动过速，完全性右束支阻滞” “高血压病”病史2年，最高血压158/90mmHg，口服硝苯地平缓释片10mg qd，规范服药，血压控制可。入院诊断：中医：1风眩（风痰上扰）2、心悸：痰火扰心;西医: 1、高血压病1级 低危；2、心律失常 完全性右束支传导阻滞 。西医予天麻素改善头晕，左卡尼丁改善心肌代谢，前列地尔改善微循环，硝苯地平缓释片控制血压
         同学予半夏白术天麻汤加味，3剂无效。   
         半夏15g   钩藤15g     天麻10g    川芎15g   
         白术15g   鸡血藤20g   茯苓15g    葛根20g
    血常规、尿常规、便常规、心肌损伤标志物、脑钠肽、糖化血红蛋白无异常；凝血全套示：活化部分凝血活酶时间:30.3 sec；生化全套示：总胆汁酸:13.4 μmo/L、无机磷:0.96 mmol/L、胆固醇:5.28 mmol/L 。头颅CT示：轻度脑萎缩。胸片示：心脏轻度长大。床旁心电图示广泛ST段压低及T波倒置，输血及手术全套无异常。
    一诊见: 05-06  口干口苦，胸闷，头晕，视物模糊，心悸，易心烦，不怕冷，纳可，夜间盗汗眠差，每天早上7~9点则出现身体发软、面部潮热颧红，小便正常，大便稀3次每日，舌淡红，苔略厚腻，脉弱。辨为胆热脾寒，予柴胡桂枝干姜汤3剂。
  柴胡20      黄芩10      桂枝10       干姜10
  炙甘草10    牡蛎15      天花粉25
        二诊见：05-08  服用第一剂时，白天肠胃不适排便，晚上出汗反而增多。主任接手，先后予青蒿鳖甲汤合玉屏风散5剂，黄连温胆汤加味3剂，皆无功而返。同学针刺神门、内关、三阴交、阴陵泉、太溪、太冲 亦无改善。
      甲功无异常，肿瘤标志物无异常。腹部超声未见明显异常，颈部血管彩超未见明显异常，心脏彩超示：主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低，收缩功能测值正常。动态心电图示：1、窦性心律；2、偶发房性早搏；3、完全性右束支阻滞；4、T波II、aVF、V4低平；5、心率变异分析偏低。
      期间患者长期口服硝苯地平缓释片，血压控制可，但血压波动幅度较大，故停用该药，予缬沙坦氨氯地平片85mg qd以平稳降压。患者偶有心动过速，予比索洛尔控制心率。患者诉上午7时至9时心悸发作，伴胸闷，无心前区疼痛，面红潮热，予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，胸闷可缓解。床旁心电图示：窦性心律，窦性心动过速，心率104次/分，完全性右束支传导阻滞，ST段V1-V3压低>0.05mV，T波V1-V3倒置。补充诊断：冠心病 不稳定型心绞痛。
       最后患者症状依旧，自动出院。
按：《伤寒论》147、胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。本以为患者符合胆热脾寒病机，而服一剂失败后，曾考虑予柴胡桂枝汤以和少阳，调营卫。从肝论治方向应该没错，但用药应选择滋阴和血药物，滋水清肝饮亦可考虑，但未能以实践检验正确与否。学艺不精，当时听闻患者汗出加重时，心中愧疚万分，无颜面对患者。

penglong

换了我也会用柴胡桂枝干姜汤.合三才汤.

2469530209

柴胡加龙牡汤当效。

2469530209

柴胡加龙牡汤合外台茯苓饮也许更适宜。

林三

"身体发软、面部潮热颧红"硝苯地平副作用

林三

“脉弱”？血压158/90mmHg，脉象应该是沉弦吧？脉得诸沉，当责有水。
‘柴胡加龙牡汤合外台茯苓饮也许更适宜“举人意见不错

杏徒

可以考虑真武汤

林三

真武汤是脾肾阳虚的，此例有口苦啊老大

小朝子

炙甘草汤

困学

每发伴眼胀，视物模糊，首先考虑排除青光眼。
其次要找到头晕的原因，不是有了几个中医、西医的病名就可以了。
还有，中医辨证寒热虚实不分，处方与中医辨证不符；西医治疗也太机械。

水墨丹青

感觉肠胃中水湿偏重，合上苓桂术甘或许能好些

沙丘沙

此例的确不是柴胡桂姜汤证。久病必虚，况头晕心悸为主症，明显的气血不足。口干口苦，不一定就是少阳证。少阳与厥阴相表里，临床很多厥阴病肝血不足者也有口苦。《内经》：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，”有其在标而求之于本……知标本者，万举万当“。此口干口苦是标不是本，大量柴胡天花粉是不恰当的。我意补中益气汤合生脉饮再合安神定志丸。

rst39583

钩藤散？

duwulin

肝阳上亢证，天麻钩藤饮加乌梅党参

十世遗风

这是个非常典型的经方可以取效医案，也是对胆热脾寒是否适用于临床的一个很好败案，楼主却总结为时方，很可惜。
提示：此下利为热证，非寒证。

晓冬

时方用升降散和滋水清肝饮加减可否。经方用柴胡加龙牡汤可否，大柴胡就太猛了点。不过我觉得就算用柴胡加龙牡汤取效了，老太太也会起眼眵、口干等燥性反应，我觉得她是个阴血较少的瘦弱体质。

绞尽脑汁

这个病人鼻窦炎的可能极大

chezhan

黄连汤，炙甘草汤。这个是热利，她怕热啊。

红顶胖大海

小柴胡汤加生石膏

小朝子

患者49岁发病，应为更年期综合症，此以后一直未得有效治疗，或有情绪家庭是否和谐等因素，逐渐加重，现主要还为更年期综合症，心神经官能症或正常人也可有右束支传导阻滞，植物神经功能紊乱可出现腹泻，还有等一系列复杂症状，这是西医。
中医为阴阳气血两虚，心脏失养，首方炙甘草汤，以后随证治之。炙甘草汤三分阳药，七分阴药，怎么是热药呢？