习医录验——败案一例

杏徒

2013年3月21号
女，46岁，宿管员
    自幼体质弱，易患感冒，梦多，精力欠佳，中午易疲倦，冬天手脚冰冷，已停经。现头昏闷重，口略渴，小便正常，大便粘滞，每天1—2次。眼神倦怠貌，面色黄暗，满面黄褐斑，十指甲色灰暗。舌质淡，水滑，舌底络脉淡紫。右脉涩，寸沉细；左脉沉涩略大。
    思路：体质弱，面色黄暗，脉以涩象为主，“血偏衰者则脉涩”，考虑血虚、虚劳。
    处方：黄芪建中汤（原方，一两5g计），因迟迟买不到饴糖，拖延至5月初未服药，后易饴糖为生麦芽50g， 3付。

5月12号  二诊
    药后无效，且出现胃脘燥热感。现主诉为头昏闷重，二便、眠食正常，下眼睑略乌，口中有异味。舌淡红，质嫩。左脉沉涩小；右寸沉微，关沉弦稍紧大，尺略滑。
    思路：上方无效，不是饴糖换成生麦芽所致，而是辨证有误。此次以脉象为主思索，左脉沉涩小——仍为血虚；右寸沉微——阳气不足；右关沉弦稍紧大，考虑‘紧大’为主因——中焦有寒气；右尺略滑——结合右关之脉，当为虚热——寒气凝滞，气机不畅，故生虚热。合之：血虚、气虚、寒气、虚热。治法：补血、补气、温寒、清虚热。
    处方：温经汤（原方，一两5g计，3付）
    当归、白芍、川芎、阿胶补血，人参、甘草补气，吴茱萸、生姜、桂枝散寒通阳，丹皮清虚热。

5月16号  三诊
    药后无反应，还剩一次药未服。
    详问之下：近一年多，早上4—5点易醒，肌肉时有跳动感，感冒时会出现手抖。舌表水滑，左寸小，余常；右寸沉，尺濡滑。
    思路：此次脉象与上次相比变化较大，但症状改善不明显，说明药仍不对症。由于诊脉之时距服药时间仅三小时，故此次脉象不足为据，回到《伤寒杂病论》原文：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。”有两条吻合。
    处方：真武汤（原方，一两10g 计，2付）

       5月22号反馈，服药当天头昏减轻，腹中有气下行；见其面色略红润。由于自觉症状不突出，不打算继续服药，等到冬天看手脚是否还冰冷才知道是否有效。患者不想服药，医者不能勉强，余只能委婉告知，若再出现头昏，此方可继续服用。

反思：
    （1）一诊受到‘体质和错误的脉象分析’影响，故考虑黄芪建中汤，未曾深入揣摩，右寸沉细提示阳气弱；容易疲倦，当考虑少阴病——“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”
    （2）二诊脉象分析有误，右关沉弦稍紧大，应当考虑‘沉弦’之主脉——为寒饮所致，却误把次要脉象‘稍紧大’考虑为主因，导致方向错误而无效。
    （3）脉涩确实表示血虚，但不能见到血虚就补血，还要考虑引起血虚的根本原因，调整根本，才能真正治疗血虚。此例之血虚当为寒饮困阻所致，治法当温阳化饮，饮去气强则血自生，药后反应证明此推论的合理性（头昏减轻，腹中有气下行，应为寒饮欲除之佳兆）。
    （4）根据《濒湖脉学》，滑脉主痰饮及阳气衰，只有与数脉同时出现才表示有热。
    （5）《伤寒杂病论》每一卷的标题都是“辨××病脉证并治”，说明在凭脉分析病机可能正确的基础上，还要考虑原文与患者主诉症状是否吻合，若不吻合，就表明脉象分析很可能有误，需要从新分析。一诊时脉象分析有误，体质判断亦有误——“劳之为病，其脉浮大，手足烦……”，“其脉小沉迟者，病脱气，疾行则喘渴；手足逆寒者，亦劳之为病。” “虚劳里急，诸不足者，黄芪建中汤主之。” 患者表现症状与以上条文皆不符合，故用药后反增不舒。二诊时脉象分析亦有偏差，且原文：“问曰，妇人年五十所，病下血数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以知之？曾经半产，瘀血在少腹不去，故唇口干燥也，温经汤主之”。患者无‘手掌烦热，唇口干燥’等症状，故无效。三诊略显效，即是脉象分析可能正确，且主诉症状与原文吻合的前提下才出现的。

总结：
   （1）从一诊的‘黄芪建中汤’，到二诊的‘温经汤’，再到三诊的‘真武汤’，说明自己的胸无定见。故，医者当孜孜以求，打牢基础，才能稳坐诊桌前，不上演‘东一榔头西一棒槌’的闹剧。
   （2）诊病应当在第一二次即判断准确，否则患者没有耐性继续医治。
   （3）治病不是炒菜，厨师做坏一道菜，最多扫了顾客的兴；医生开错药方，则是事关患者健康甚至性命，不可不慎。
   （4）由于技艺低劣，每一次给人处方，无不是前思后想，战战兢兢，如履薄冰，如临深渊。李白感叹“噫吁嘻，危乎高哉，蜀道之难，难于上青天”；愚者感慨“噫吁嘻，危乎深哉，医道之难，难于上青天。”

以医悟道

。。柴归汤。。。。。。

顾志君

气虚夹湿，首诊即用补中益气汤加白豆蔻、羌活，可能效果会好些。

知医

建中汤中的饴糖是主药，换了就起不到作用了。赤万山伤寒论中讲的。

本色

补中益气汤加多味少量祛风药，用李东垣的方法。

syzr

如果告诉病人，用当归芍药散治黄褐斑，每天服用几克散剂，病人会比较容易接受。

四月茵陈

甚矣，医之难也。

紫云小鱼

水滑舌，水湿，苓桂剂？口渴也预示着水患？

须行

真武汤加归芪

杜氏中医

这个病人可能情绪波动大，易焦虑，我认为从调节情志入手，用柴胡剂。不一定成熟的想法，请大家多包涵。

乡村杏医

李东垣清暑益气汤可以试用。

qiuzhi

楼主能真诚地将治疗失败的案例和辩证思路公布出来，这本身就很值得人敬佩；当前随着出版的兴起和网路的普及，各种医案、医集、论著层次不穷，但凡观其案例大多一剂知，再剂已，叹为神医；然而随其临症，效果了了；这很值得同道思考。

陈岱学

“头昏闷重，口略渴”，有邪故也。
黄芪建中汤乃补剂，温经汤亦补剂，何以能服？

水墨丹青

感觉应该先去水湿再补，才能补的进去。