经方方证要点—当归四逆汤

蒙山居士

【组成】当归（三两） 桂枝（三两） 芍药（三两） 细辛（三两） 甘草（炙，二两） 通草（二两） 大枣（擘，二十五枚。一法，十二枚）。

【功用】温经散寒，养血通脉。

【主治】血虚寒厥证。

【方解】本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。治当温经散寒，养血通脉。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防栓枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。

【方证要点】
1、特征症状（肢体痹证）：手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，甚至青紫、发绀。或肠鸣腹痛，下利不止；或阴颓疝气，睾丸掣痛，牵引少腹。
2、主要症状（表寒证）：口淡不渴，小便清，口唇淡白，面部无华，无下利、但欲寐。
3、舌苔脉象：舌淡苔白，舌苔薄白，脉沉细或细而欲绝。
4、现适用于雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、坐骨神经痛、风湿性关节炎、腰腿足踝酸痛、胃十二指肠溃疡、慢性荨麻疹、精索静脉曲张、女子闭经、痛经、月经不调、冻疮、皲裂等属血虚寒凝经脉者。
5、鉴别：[四逆散、四逆汤、当归四逆汤]
      三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致（心理紧张导致的四逆），故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤证是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤证是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。

【原文】
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）

【医案选】
1、雷诺氏病（岳美中医案）：
    钱某某，男，38岁，1961年12月20日就诊。自诉1960年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，体温35~c，脉象细微。遇火烤则转红。束臂试验阴性。血小板计数正常。诊断为早期雷诺氏病。处方：桂枝9克，当归9克，赤芍6克，北细辛2．4克，木通6克，吴茱萸6克，艾叶4．5克，桃仁9克，红花3克，炙草2．4克，红枣5枚，生姜3片。服30余剂而愈。至1 963年未复发。
    按语：本案据其脉证，为寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温养四末所致。《素问?五脏生成篇》指出：“故人卧血归于肝……卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。’’故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉。据报道，当归四逆汤治疗雷诺氏病有较好疗效。
2、痛经（陈沅生医案）：
万某某，女，22岁。患者经来腹痛已有5年之久，曾服温经汤及调经诸药，收效甚微，乃请余诊治。自述平时身冷恶寒'四肢疫软无力，小腹常觉不温，月经愆期，白带多而清稀；每逢经期小腹剧痛，痛时手足冰冷，口不渴，时吐清涎；小便量多。舌质淡暗、苔薄，脉沉迟细弱。证属虚寒逆经。欲以当归四逆加吴萸生姜汤治之。
     处方：当归15克，桂枝12克，白芍(酒炒)15克，细辛6克，大枣18克，木通9克，炙甘草6克，官桂9克，台乌9克，艾叶(炒)6克，吴茱萸9克，生姜9克，加白酒―杯同煎。嘱在经前煎服此方3剂，下月经期前再服3剂。后6剂而愈。
按语：素体血虚，肝阳不足，阴寒侵袭，厥阴经寒，血脉凝滞，不通则痛。当归四逆汤专为厥阴伤寒而设，女子又以肝为先天，厥阴之脉绕阴器而抵少腹，凭其脉证，当属厥阴虚寒；又见口不渴，时吐清涎，则又知胃中宿寒，故以当归四逆加吴茱萸生姜汤温而散'补而通，果中。

甘草干姜汤

请楼主说说当归四逆汤和黄芪桂枝五物汤的差异。

都是桂枝汤的变方，前者是去生姜加当归3细辛3通草2（倍大枣），后者是去炙甘草加黄芪3（倍生姜）。

王冰阳

学习了，谢谢！

czj

1、原文八字，简单明了，何须强作文章。
2、桂枝汤加当归通草，要在去生姜加细辛。明明白白。

春风cao

学习了，受教了，谢谢！