向你推荐《名家教你读医案》

李小荣

向你推荐《名家教你读医案》

一套值得向初入中医临床医生推荐的书—《名家教你读医案》
这套书共6本，从2010年6月开始出版第1辑，今年3月随着第6辑的出版，该书已经出齐。每一辑均是从医案中领会名医理法方药思路的18堂课。在当当网这套书热销已久，且得到读者的一致好评！（http://product.dangdang.com/main/product.aspx?product_id=20883343）
该书是作者在认真阅读了近百位名老中医的医案类学术著作后，遴选出原著中最精华的医案进行了详细研读并予以画龙点睛的

评述

，使这些名老中医在医案中蕴涵的理法方药经验得以较好的传承和弘扬。。。。。。

李小荣

第6辑目录

第1讲  领航中医是经方——黄煌内科经方医案理法方药思路评述
  一、经方临证，发扬仲景
  二、经方阐奥，还本出新
第2讲  集创良方祛百病——陈树森经验方医案理法方药思路评述
第3讲  内外证治本才目通——吴震西内病外治医案理法方药思路评述
第4讲  巧用时方驭杂病——承忠委时方治杂病医案理法方药思路评述
第5讲  幼人之幼善治幼——何世英儿科医案理’法方药思路评述
第6讲  思接仲景重扶阳——徐小圃儿科医案理法方药思路评述
第7讲  仲景余韵响杏坛——董廷瑶六经诊治发热医案理法方药思路评述：
第8讲  妙合众法谓之乖L一王伯岳“和”法治疗小儿病医案理法方药思路评述
第9讲  小八，诸疾从肺治——刘弼臣调肺法治疗肺外疾病医案理法方药思路评述
第10讲  宏涉约取拯孩婴——王鹏飞儿科医案理法方药思路评述
第11讲  胆识兼具挽急危——章次公小儿急性热病医案理法方药思路评述
第12讲  承前启后树一帜——韦文贵眼科医案理法方药思路评述
第13讲  妙手解惑辨治新——陆南山眼病医案理法方药思路评述
第14讲  江南日眼科一奇葩——姚和清眼病医案理法方药思路评述
第15讲  真积力久医乃成——干祖望耳鼻喉病医案理法方药思路评述
第16讲  方寸之间铸岐黄——蔡福养耳鼻病医案理法方药思路评述
第17讲  弹丸之地显神通——张赞臣咽喉病医案理法方药思路评述
第18讲  善于走马看咽喉——言庚孚咽喉病医案理法方药思路评述

李小荣

第7讲  仲景余韵响杏坛——董廷瑶六经诊治发热医案理法方药思路评述（节录）

一、太阳病及其并病合病证治按评
1. 太阳阳明并病案（麻杏石甘汤证）
案1  温毒犯肺热闭案
朱某，男，9个月。1962年6月30日住院治疗。
发热咳嗽气急2日，体温39.5℃。两肺散在性湿啰音。胸透：右上肺片状阴影，合并右上后段肺不张。诊断为腺病毒肺炎，西药治疗4天无效。体温更趋上升，出现烦躁气急、面色苍白、唇口青紫，7月4日请中医会诊。
现证：咳嗽日久，发热5日（39.5℃）；汗出而喘，痰阻不畅，烦吵不安，面白唇青，哭则无泪，便溏溲少，舌红苔润，二脉浮数。指纹青紫，直通三关。温毒犯肺，里热郁闭。处方：麻黄、生甘草各2.4 g，杏仁、生黄芩各6 g，生石膏（先煎）24 g；另熊胆1.5 g，麝香0.09 g，研末化服，1剂。
翌日热减，体温38.5℃，涔涔汗出，气急较缓，咳嗽尚多，胃气稍动，大便溏粘，舌红润，脉滑数。清火解毒，再以原法。处方：麻黄、生甘草各2.4 g，杏仁、生黄芩各6 g，生石膏（先煎）15 g，川连2.4 g，葛根、竹茹各6 g，橘红3 g，熊胆1.5 g，麝香（化服）0.06 g，1剂。
7月6日三诊：昨曾大汗，形体较软，今晨活泼，余热未尽（38.2℃），痰稠便溏，舌红，苔灰薄黄。症势大缓，病入坦途。续以清肺化痰，以桑叶、枇杷叶、竹茹、紫菀、杏仁、麦冬、川贝、百部之类调治而愈。

原按：患儿高热5天，汗出而喘，烦躁不安，是为温毒犯肺，邪热壅闭，故用麻杏石甘汤发越郁热，加熊麝散解毒泻火、清心豁痰。1剂热即渐降，因大便溏粘，气急较缓，续予前方合葛根芩连汤。三天后诸症趋平。

评述：1.本案腺病毒肺炎，烦躁气急、面色苍白、唇口青紫诸证示已并发呼吸、循环衰竭，病情危重。2.《伤寒论》：“发汗（下）后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”汗出而喘为主证，汗出后通常热减，本案高热故加大石膏与麻黄的药量比例。初诊加黄芩清肺热。3.二诊大便溏粘，热邪得入阳明，故合入葛根芩连汤，再加竹茹、橘红疏化热痰。三诊病急已缓，予宣肺请热、化痰润肺善后。4.熊麝散：为董老创制治疗腺病毒肺炎等导致严重并发症的专方，相对于“温病三宝”、抱龙丸等清热解毒、凉心豁痰、醒脑镇痉之品，熊麝散则集中于清火解毒、开郁除壅。取其方小力专效宏，专擅治疗腺病毒肺炎的痰、热、昏、痉。熊麝散的应用须在实证之始，原则上不超过3剂。寒凉而香窜，当中病即止，否则损胃伤正。5.董老所创，对于今人治疗非典、禽流感等急重肺系传染病提供了宝贵的临床经验。

李小荣

2.太少两感、久热不退案（附子汤合加味桂枝汤证）

案2  郭女，６岁。１９９４年１１月１７日诊。
    患儿自今年５月起间歇性弛张发热，每次４至７天，最高体温达４０℃，发热时神萎，乏力，纳呆，并伴有寒战。先住市一医院诊治，查无确诊，后儿科医院经血培养、胸片、Ｂ超、心扫描、肝脾ＣＴ，以及查找疟原虫、红斑狼疮细胞、肥达反应、骨髓象等各项检查，均无阳性发现，惟血沉３０ｍｍ／小时。曾请院外专家二次大会诊，经各种西药治疗，发热依然如故。因病无好转，诊断仍为“发热待查”，又要“腰穿刺”检查，家属不允，自诉已耗资７万余元，要求出院，转请中医治疗。有人曾作少阳证治，用小柴胡汤而无功，以少阳证不可能逗留如此之久也。今辨证：见经常寒颤发热，热甚时４０℃以上，汗出淋漓，肢冷。住院７个月，持续发热。来诊时精神萎靡，面色无华，舌淡苔薄，神安不躁，脉微细，但重按尚有力。根据上述情况，从“久”字着眼，以久病必虚，深入少阴；又根据形神、脉象，则为内有郁阳，故治以附子汤，甘温以和少阴之热，加桂枝以通阳，而制寒战高热大汗也。处方：桂枝３g，淡附片５g，炒白芍、太子参各６g，茯苓、青蒿、白薇、花粉各９g，炙甘草３g，５剂。

二诊：服上药２剂后，热度不作，舌净无苔，胃纳正常，便下通调。再以附子汤加味。处方：太子参９g，淡附片４g，炒白芍６g，焦白术、茯苓、青蒿、白薇各９g，川石斛、炙甘草各３g，５剂。
三诊：病情稳定，下方调理之。处方：白参须（另炖代茶）６g，焦白术、茯苓、生扁豆、炒谷麦芽各９g，清甘草３g，７剂。
原按：患儿间歇发热已７个月，辨证首先从“久”字着眼，以久病必“虚”也。又经细察详辨，患儿精神萎靡，面色无华，脉息微细，但重按有力，此乃病邪虽已深入少阴，而形体尚有实处，且中有郁阳，而发热乃系假象。少阴病主证为脉微细，但欲寐，寐字作活看，亦可作静而不躁解。本例患儿的脉证符合少阴证，故治从少阴，方用仲景附子汤主之，甘温退大热，热病用热药，为反治之法。方中附子温阳扶正；白芍和血；太子参、茯苓、甘草益气健脾；花粉补虚安中；用桂枝一药者，因内有郁阳，取其通阳，以制寒战高热，且使有汗能止也；配以青蒿、白薇，乃可治阳气浮越热盛之要药，故有热者倍之。辨证精确，投药中的，故２剂热退。复诊再予上方化裁，发热不作，疗效巩固。再经调理，康复而安。

评述：本案为太少两感证，董老取附子汤与加味桂枝汤合方。患儿虽然西医检查重要脏器未发现明显病变，但已内呈少阴阳气亏耗，外现太阳中风桂枝加附子汤证（其方证表现如寒颤高热、汗出肢冷、面色无华、舌淡苔薄等）。《伤寒论》原文：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”；“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”；“病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之”。董老治疗小儿久热、汗出，营卫已虚弱之“发热不清、营卫已耗”者，常予桂枝汤加白薇、青蒿捷效，名之加味桂枝汤。

二诊时热度不作、舌苔已化、纳振便畅，治法由两解表里改为附子汤温健少阴，青蒿、白薇、石斛护津透邪。久热当固护阳气，又当防范伤阴；扶正还应注意残留外邪的透达。

李小荣

3.太少两感、阳亡欲脱案（真武汤合麻附辛汤证）

案3  唐女，2岁。
主诉：素体羸弱，近日发热（就诊时体温38℃）。
诊查：咳逆喘促，鼻煽面青，痰声漉漉，自汗淋漓，眼眶凹陷，四末厥冷，大便泄利，舌苔白腻，脉沉细数。
辨证：证属阴盛于内，阳亡于外，正虚欲脱。
治法：急拟麻黄附子细辛汤以救其逆。
处方:麻黄（带根节）4.5g，淡附片、细辛各2.4g， 茯苓9g， 淡干姜3g ，五味子2.4g ，焦白术9g ，1剂。
二诊：药后阳气渐回，面色稍润，二目见泪，自汗亦减，舌苔转腻，发热未除（体温38℃），咳逆，便泄一天五六次，小溲短少，四肢不温，脉象细数。里寒有温化之机，尚未离乎险境。宗原法真武汤为主出入。处方：淡附片3g， 淡干姜2.4g，茯苓、焦白术各9g，细辛、五味子各2.4g，陈皮3g，姜半夏9g，桂枝2.4g， 川贝粉（包）3g， 1剂。
服药后阳回肢温，面润泄瘥，唯痰咳气逆，苔腻脉滑。乃肾不纳气，痰饮未化。以二陈合三子，参入黑锡丹，2剂告平。
原按：本例之病，起于太少两感，旋呈阳亡欲脱，故勉以麻黄附子细辛合真武。因其下利，去芍药而用五味子，以干姜代生姜，守中阳而纳肾气。一剂症见好转，续予原法，去麻黄易以桂枝，重在安表。药下阳回肢温，已出险境矣。
评述：1.复习《伤寒论》相关原文：第91条：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴。” 第285条：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”第286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”第300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死。”第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”
    2.什么叫太少两感？就是太阳和少阴感寒而同时发病。前案属少阴阳虚兼太阳表虚证，本案属少阴阳虚兼太阳表寒证。为两经兼病亦即表里同病，当视其表里证之轻重缓急而确定治疗侧重点或具体步骤，是先表后里还是先里后表，抑或表里同治。尚未见下利清谷、手足厥冷等少阴阳虚阴盛之证，可用麻黄细辛附子汤表里同治，温阳发汗；如证见下利肢厥，则少阴阳虚较甚，里虚为急，当侧重先温其里，急救少阴之阳。
3.何以会太阳与少阴同病？乃素体阳虚体弱之人感受寒邪直中而病。
4.阳虚而见发热，还可见阴盛于内而格阳于外的格阳证和脱阳亡阳证，其虽有发热，但手足厥逆，身反不恶寒，同时必有下利清谷、脉微欲绝之里虚寒盛。
5.本案素体羸弱、面青厥冷、脉沉细数为少阴里病，发热咳喘、鼻煽痰鸣、舌苔白腻，为太阳之表。病至汗多目陷、四末厥冷、虚痰上壅为微阳外亡，已呈少阴厥脱之势，且大便泄利，下元失固。真武汤固护真阳、救内外之虚寒，制水气上逆。阳虚表寒之证，以麻附辛助阳解表、定喘平逆。
6.董老用细辛配麻黄既可祛痰利水又可治咳逆上气，因有汗多用带根节的麻黄发中有收。

李小荣

二、阳明病证治按评
阳明经热、腑实津伤案（加味白虎汤证）
案4  杨女，10岁。1962年6月3日初诊。
主诉：壮热不退，已有一周(39.5～40℃)，神志昏迷，狂妄不安，便结九天，矢气频转，手足掣搐，汗少溲赤。
诊查：两脉数实，舌苔黄腻。
辨证：治法：是阳明经腑实热，拟通腑结，下实热。
处方：川厚朴3g，生枳实6g，西大黄9g，玄明粉（冲）6g，紫雪丹（化服）3g，1剂。
二诊：6月4日。神志仍昏，大便未下，汗出较多，小溲赤涩。脉象同前而舌绛苔燥。为实热逗留肠胃，势已化燥。改用白虎加味以透邪清热，生津润燥。
处方：生石膏（先入）60 g,知母6g，生甘草3g，陈粳米（包）、鲜生地各30g，花粉9g，鲜竹叶50片，鲜菖蒲6g，紫雪丹（化服）3g， 1剂。
三诊：6月5日。药后解大量宿粪，热和神清，知饥索食，津津有汗。舌转滋润，脉象平静。然余热未清，防其死灰复燃。拟竹叶石膏汤2剂。
药后热清神安，调理而愈。
    原按：本例急惊昏迷掣搐，是因阳明经腑实热所致．用大承气釜底抽薪，未见显效，大便不下。此时病邪化火化燥之势转甚，故改进白虎汤加味清透泄热，增液润燥。药后腑气得通，热势顿和，神识即清，惊搐就定。此亦吴鞠通氏增水行舟之变法也。

评述：1.本案初诊用大承气汤攻下未下，二诊方未用承气类方而反得“大量宿粪”，值得推敲。
2.初诊方治有误，问题出在辩证。看到阳明经腑实热的凸显一面，忽略了津伤液耗的隐蔽一面。
3.壮热不退已一周、手足掣搐、便结九天、汗少溲赤，显然除了阳明病经热、腑实外，还当考虑津液已经亏耗，清退阳明经热与攻下阳明腑实是不够的。阴液不足辄祛邪无力。
4.阳明经之盛热急需白虎，阳明腑实矢气频转当承气急下，阴液不足当顾护。故初诊时当考虑用增液白虎承气汤来护津清热通腑实。
5.二诊时“神志仍昏，大便未下，汗出较多，小溲赤涩，脉象滑实，”舌绛苔燥已阴涸化燥。此时，就不能再用苦温燥烈之大承气汤，改用以清代下之法斡旋。且邪热已入营分，虽阳明胃实便秘而忌大下，宜辛凉与清解相合，以疏达之品使内结之热邪松化。据“入营犹可透热转气”法则，董老用生地、花粉、鲜竹叶、鲜菖蒲来养阴滋液、凉营透热、化痰醒神。配紫雪丹清热镇痉、解毒开窍。当然，初诊的大承气汤虽未得下，但里结已有松动，使结热有外达之机，也是不能忽视的。
6.此案是否可以伤寒“痉病”论治？初诊时热盛腑实津亏三个病理环节关联，阳明痉病已成。可考虑从伤寒痉病论治，方出大承气汤合白虎汤加栝楼根，或再合用紫雪丹。

李小荣

三、少阳病及其兼夹病证治按评
1.少阳气郁案（加味四逆散证）
案5 程男， 6岁。1983年1 月26日诊。
低热五月，体温37.5℃-38.5℃，夜间为髙。四末不温，纳少便干，眠中寝汗，脉弦细，苔浮腻。西医理化检查无阳性发现。证属气机不舒，邪热内郁，治以四逆散。处方：柴胡3 g，枳壳6 g，清甘草3 g，赤芍、青蒿、地骨皮各9 g，陈皮3 g，茯苓9 g，生姜2片，红枣3枚，5剂。
药后夜热渐降，复诊时体温37.2℃。再予银柴胡、地骨皮、青蒿、白薇、石斛、甘草等5剂，半年发热，迅即获安。

2.少阳募原湿热案（达原饮合三仁汤证）
案6  乔女，9岁。1984年4月14日诊。
反复发热，迁延不愈，已有半年。上周热度又起，近日在38℃〜39℃之间。痰咳咽红，面㿠头昏，纳少作恶，尿黄混浊，腹痛欲便，一天数次，两脉濡细，舌苔白厚腻浊。湿热久伏，夹有秽浊，治拟清化湿浊，涤秽和中。药用：槟榔6 g，川朴3 g，草果仁4.5 g，条芩9 g，杏仁6 g，白蔻仁（后下）3 g， 苡仁12 g，藿佩各、连翘、赤苓各9 g，碧玉散（包）12g，3剂。
药后其热即退，大便调和，咳减纳开，舌苔薄腻。续用清热利湿剂而安。

原按：蒿芩清胆汤和达原饮，亦属和解祛邪之良剂。蒿芩清胆汤适于小儿寒热往来，或午后阵热，脘痞纳呆，呕吐恶心，便通尿黄，脉弦滑缓，舌边尖红而苔白腻者。达原饮则主于湿热秽浊之深藏蕴结，往往久热不退，发则阵作寒热，口气臭浊，呕恶时见，胸脘不舒，舌苔白腻有如积粉。在寒热往来，或阵发高热，其症属湿热羁恋者，若已投柴胡或清热利湿又现反复，仍可选用两方。临证之际，灵活加减，运用得当，退热甚速。
3.少阳里急案（柴胡建中汤证）
案7  李男，７岁。１９７４年８月２２日诊。
患儿因脘腹疼痛，久治无效，后服小建中汤，其痛始解。然近日低热阵发，脘腹又见作痛，出汗较多，纳少作恶，脉细带弦，舌苔薄白。原属土虚里寒，今又热结少阳。故拟小建中小柴胡合方以温建中土，外达枢机。处方：桂枝2.4 g，白芍9g，生姜3片，红枣3枚，清甘草2.4g，饴糖（冲）30g，党参、柴胡、条芩各4.5 g，半贝丸（包）9g，４剂。
药后再诊：低热已平，腹痛大减，原法既效，仍予前方，７剂。药后诸症均愈，随访未见复发。
原按：气机之条达通畅是人体维持正常生理的条件之一。若有外邪侵犯，在产生种种病变的同时，亦必阻滞气机；因此，疏解达邪在治疗不少外感病中是一个基本治则。尤在伏邪潜藏的情况下，只有逐步疏松透达，转动气机，才能使邪外解。吴又可达原饮之类用槟、朴以疏达气机，即是此理。同样的，少阳枢机不利时亦可见；仲景柴胡诸方及后世温胆、清胆之属，亦为疏通气机而和解泄邪。本例则是另一情况，因患儿久久腹痛里急，曾投小建中汤而得初安，其后腹痛又作，伴有低热作恶，脉弦，从气机动静分析，乃太阴寒邪势欲外解，而少阳枢机阻结不利。故宗经旨：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”（《伤寒论》102条），即予小建中小柴胡合方，一以温里散寒，一以和解少阳，使寒邪随气机之条达而疏泄外解，其症自愈。


4.少阳病兼太阳案（柴胡桂枝汤证）
案8  朱男，18岁。1977年3月1日诊。
发热五六天，因高热40℃入院。血常规、胸透均无异常，西医拟诊“发热待查”。现发热、微恶寒，寒热往来，汗出不彻，咽干口苦，胸胁满闷，小溲短赤，便结两天，舌红苔薄白，脉弦数。症属少阳而太阳表证未罢，拟柴胡桂枝汤主之。处方：桂枝3 g，柴胡4.5 g，白芍6 g，条芩9 g，清甘草3 g，生姜2片，红枣3枚，3剂。
3月5日二诊：汗出较多，热度已退，寒热不作，稍有咳嗽，舌红苔薄黄，脉缓。表邪初解，上焦余热未清。治以轻宣理肺。处方：桑叶、蜜枇叶、杏仁、连翘各9 g，薄荷2.4g，象贝9 g，条芩4.5 g，陈皮3 g，生草2.4g，3剂。药后病愈出院。
原按：《伤寒论》146条云：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此为邪入少阳而太阳证尚未罢的证治。本例的病情属这一类型。其寒热往来、口苦咽干、胸胁苦闷、脉象弦数为一系列少阳见症；又有微恶寒、汗出不彻的太阳表证，故宜于柴桂汤。其加减之处，以不呕而去半夏，不渴而去人参，悉遵仲师之法度。由于辨证精确，见效甚速，服后二天热退；余邪不清，恋肺作咳，遂以轻清宣肺，三日而安矣。
5.少阳郁结夹暑案（加味小柴胡汤证）
案9  徐女，18岁。1976年9月25日诊。
发热月余不退，其症寒热往来，胃纳不佳，便下间隔，形色萎倦，舌苔白薄，脉象细数。邪恋少阳，治以小柴胡加味。处方：党参4.5 g，制半夏9 g，柴胡4.5 g，条芩9 g，生姜2片 红枣3枚 炙草3 g， 枳实4.5 g，青蒿9 g，佩兰9 g，3剂。
9月28日二诊：发热升降不退，纳少便涩，脉舌略同。仍宗原法。
上方去枳实，加白芍9 g，党参用9 g，4剂。
10月5日三诊：发热已和（37℃），胃纳亦动，大便畅下，舌淡苔白，脉象细弱。原方既合，续予和解。处方：党参9g，半贝丸（包）9g，条芩6 g，白芍9 g，炙草3g，生姜3片，红枣3枚，柴胡4.5g， 陈皮3g，青蒿9g，4剂。
药后热平而愈。
原按：仲景论少阳病，云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该患者初诊所见，寒热往来，不欲饮食之少阳病证，故可与小柴胡汤。加枳实以下气利便；加蒿、佩以清其兼夹暑湿之邪，乃因时制宜者也。一周后其热果退。大便随之而通畅，仲师所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和”，遂使清升浊降也。
6.少阳阳明合病案（大柴胡汤证）
案10梁男，2岁。1983年12月15日诊。
发热3天，现肛温39℃，热势起伏，大便秘结，肢末清凉，咳嗽痰多，苔根薄腻，脉滑纳呆，邪郁少阳，腑有实积，治拟表里双解。药用：柴胡4.5g，黄芩6g，半贝丸（包）9g，前胡、杏仁各6g，川朴4.5g，枳实6 g，生军(后下)3 g，生姜3片，红枣5枚，3剂。
3天后复诊，其热即清。
评述：1.上述6案均为邪结少阳之机转案例。发热病证，尤其是小儿髙热，董老六经辨证准确、方证思路清晰、方药任用切当、治病退热神速。反映了发热邪结少阳临床多见之事实，体现了董老少阳辨治发热的匠心独运。2.其证寒热往来，时高时低，烦扰不宁，纳少作恶，舌边尖红，脉弦而滑，治宜小柴胡汤和解退热。若上证伴微恶寒，骨节疼痛，乃少阳兼太阳表证，治宜柴胡桂枝汤，和解少阳，兼散外邪。3.应用小柴胡汤常遵仲景意，中气不虚者去党参；纳呆苔膩加陈皮、枳壳；热势较高加连翘、芦根；夜间热重参以青蒿、白薇诸品，以增退热疏宣之力。4.以柴胡剂退少阳发热，另一常用方为四逆散。指征在于寒热时作，而肢末清冷，每见迁延日久，纳少烦躁。证属少阳气结，热郁于内。以四逆散为主疏达枢机、解郁泄热，其加味法同前。5. 案7柴胡建中汤与案8柴胡桂枝汤两方对比，小柴胡合小建中汤与桂枝汤，药味相差无几，然病理、方证之异如同霄壤，仲景经方配伍之严谨可见一斑。

李小荣

四、太阴少阴病证治按评
1.太阴水停、少阴不振案（附子五苓散证）
案11  杨男，7个月。1983年9月21日诊。

主诉：上月初开始发热，大便泄利，小溲短少。
诊查：现体温尚平，9月初囟门高突，纳呆作恶，神志清晰，大便干结，小溲仍少。面色萎黄，舌苔淡白。夜睡尚安。
辨证与治法：证属肾阳不振，水饮阻结。治以五苓散加附子。
处方：桂枝3 g ，米泔浸茅术、赤苓、猪苓、泽泻各9 g，淡附片6 g，通草3g， 炒谷芽9g，7剂。
药后小便通利，囟门已平，续以温化调治。
原按：囟填即婴儿囟门凸起，古人有：“解颅者，上下囟不合，乃肾气不足之故”；“囟肿者，脏腑不调，其气上冲，为之填胀囟突而高”之说。治疗当辨寒热虚实，热者用清热解毒法，虚者用健脾益气法，本例患儿辨证较特殊，考虑到患儿因发热以后大便泄利，小溲短少，囟门高突，是由于肾阳不振影响膀胱的气化功能，水蓄不行，故用五苓散加附子，温阳利水，水道利则囟填得以平软。

评述：囟填一证首当辨别阴阳，此案神清夜安、面黄舌淡，为阴证无疑。
1.本案囟填为水停所致，但辨为“肾阳不振，水饮阻结”值得商榷，如确为“肾阳不振，水饮阻结”之证，当选真武汤、金匮肾气丸、济生肾气丸等苓附剂治疗。苓桂剂的治疗侧重在太阴脾，而苓附剂的治疗侧重在少阴肾。仲景五苓散原文：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之（071）；中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之074）；霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之(386)。 ”可见五苓散证可表现为外有表证、内有水停，上多有呕渴、中可有痞、下常尿不利。选方要点是抓住了病初信息，“发热，大便泄利，小溲短少”。可以肯定病起于外感，且有“纳呆作恶”的中焦太阴水痞之征象，从董老所出效方来看，确是定为五苓散证。    2. 水湿内停必赖通阳而化，五苓散加附子为温化太阴脾土之水湿。3. 处方中重用附子为针对患儿精神萎顿所加，病的重点仍然在太阴脾，并加通草为温补脾肾、化气利水，加谷芽和胃健脾。

李小荣

2.少阴阳脱、太阴冷积案（千金温脾汤合桂枝加大黄汤证）
案12  郭女，7岁。

主诉：下痢赤白两天，里急后重，日10余行。
诊查：高热神昏汗淋（体温39.5～40℃），纳呆作恶，脉伏微细，舌苔厚腻。
辨证：是为疫毒下痢，积热蕴郁，冷实不清，内闭欲脱也。
治法：病势危重，亟须温脾汤温通下达，以力挽之。
处方：淡附子4.5g ，干姜3g ，肉桂1.5g ，酒浸大黄、玄明粉（分2次立服）各9g，炙甘草3g ，当归4.5g ，党参6g ，炒白芍9g，2剂。

二诊：二进温脾汤，热毒外泄，痢次反增，日十七八次之多，赤白粘冻，兼夹绿色。热和神清(体温38.3℃)，阳回肢温，吐恶亦戢，脉象细数，舌红苔化薄。病有转机，然郁滞未清，尚须苦寒泄热。处方：葛根、酒炒黄芩各6g ，炒川连2g，白头翁、川黄柏各4.5g，秦皮、马齿苋、银花炭、扁豆花、车前子各9g，2剂。
    三诊、四诊：服药后，症情递减，仍宗前义，上方去秦皮、川黄柏，加酒炒赤芍、酒炒苦参，加减增损，续服药7剂。
五诊：热度已平，痢下初和，胃纳转佳，但大便溏泄，面浮形萎，舌淡苔厚，脉滑软数。此为痢后土虚，脾阳不振也。再拟温中消滞，以化余湿。处方：党参4.5g， 焦白术9g， 炮姜2.4g， 肉桂1.5g， 广木香2.4g， 陈皮、 川厚朴各3g， 山楂炭9g，煨葛根6g，酒炒黄芩4.5g，7剂。
六诊：痢愈腹软，大便仍溏（粪培养3次阴性），两脉细弱，舌根尚腻，胃纳转佳。是脾阳虚耗，须温运固涩以善其后。处方：党参4.5g， 焦白术9g， 生姜炭3g， 粳米15g， 山药9g， 煨木香3g， 扁豆花、石莲子、石榴皮炭、赤石脂各9g，5剂。
服上方药后诸恙均和而出院。
原按：患儿下痢赤白，高热神昏，属疫毒痢（西医诊断中毒性菌痢）。病势危重，非常法所胜。董氏辨其热高神昏，肢厥面白，脉伏苔厚，虽似热盛厥盛，却为冷实与湿热疫毒错杂蕴郁而成内闭欲脱之象也。谓其内有实积，非攻不去；里有阴寒，非温难解。故选用千金温脾汤寒温互施，补泻并用。以桂、附、姜、草温中回阳；参、归、白芍调和气血；投硝、黄泄热开结，荡涤积滞。俾阳气得回，阴寒之邪即夹湿滞下泄也。继以葛根芩连合白头翁汤，参入理气化滞之品，苦寒泄热，导滞和痢。继后再用温中法为主，或参消滞或参固涩，惟见证辨治，终获全功。

评述：1.下痢频急、舌苔厚腻，痢无止法、通因通用。初诊时证现阳虚欲脱、攻补两难。此时必当回阳固本而攻积亦急，故须两相不误，董老予《千金》温脾汤合桂枝加大黄汤。二诊时阳回本固，少阴热化、太阴外传阳明。方随证转，选葛根芩连汤合白头翁汤。
2.本案病势危急、虚实错杂，董老胆大心细、处置熟稔，辨治理法清晰、转方层次井然。
3.综观董老医案，重大危急之病证均用经方力挽狂澜，发热后期辄多以益气健脾或益气养阴善后。董老有《外感热病择途逐盗论》甚为精辟，为方便我辈学习，特附录于此：“尝云中医治外感热病理法有二，一是为病邪找出路，一是给病人存津液。病邪初入，当汗时而汗之，邪热传里，当下时而下之，湿热阻滞，当渗利之，都是给邪以出路，使邪毒排除后，表里得和，津液自保。即使因病受损，病去亦可缓复。董老擅救小儿各种热病急症，既自六经分辨伤寒，又从温病卫气营血论治，识病有定法，疗疾有主方，感证高热，邪自外入，初起邪在浅表，强调祛邪安正，曰：譬如盗至人家，近大门则驱从大门出，近后门则驱从后门出，乃宗经旨‘其在皮者汗而发之’，‘其在下者引而竭之’，‘开鬼门’、‘洁净府’给病邪以出路。诸如高热惊厥、麻疹、乙脑等不同热病以发汗、攻下、利尿、涌吐，甚至发疹布痧、痘疹引浆等不同方法都为给邪毒以出路也。临床上更有见伤寒蓄血证用抵当汤、桃核承气汤，乃取‘血实宜决之’之经旨。伤寒热病若治不及时，邪传三阴，如贼已逼近寝室，倘能由阴转阳，回归阳明，不失时机则仍可驱从后门出，故曰三阴亦有可下之证也。热病的‘开门逐盗’是不令病邪深入也，若驱贼不给出路，关门与之斗，即或贼败，能不损及器皿乎？设或不胜，必两败俱伤，甚或反被贼害，祸莫大焉！故曰‘治热病不可关门杀贼也’。”微言大义，回味无穷。

一个宅人

小荣版主推荐的书，一定要买来好好研读。

mark500

真巧了，上个星期刚到图书馆借了这几本书，正准备认真看看

小红

我爱看何廉臣前辈编[[全国名医验案类编]]和[[名医医案选读]]。

李小荣

小红:我爱看何廉臣前辈编[[全国名医验案类编]]和[[名医医案选读]]。 (2013-03-24 21:45) 

很好的书，值得研读！

李小荣

一个宅人:小荣版主推荐的书，一定要买来好好研读。 (2013-03-19 15:26) 

谢谢刘先生的信任！书很不错，作者的临床与理论功底俱佳！
可先买一本看看，觉得可读性强再考虑购买其他几本！

李小荣

mark500:真巧了，上个星期刚到图书馆借了这几本书，正准备认真看看 (2013-03-19 17:18) 

拥有图书馆，真心幸福呀！

qgwby

请问：这书与早年的《现代名医医案选析》有什么关联吖？[s:207] [s:207] [s:207]

江边日月

该书脱胎于《现代名医医案选析》一书，但内容大增，原书为单行本，仅收录40位名医医案，共40万字，现分6辑出版，共150万字，从100多位中医翘楚（1949年10月1日新中国成立时仍健在者）医著中精选出涵盖临床各科的医案，并包括当代中医俊彦彭坚教授、黄煌教授医案。与同类书相比，该书特点有三：1、作者绝大数皆长期从事临床与教学工作，学验俱丰，思路清晰，文笔流畅：2、有案有评，画龙点睛，既忠实原文，又融入己意，相互阐发，推陈出新；3、内容涵盖广，内、外、妇、儿、五官，治法、中医五大急证、经方时方，均有论及，一册在手，可免四处淘书之烦。

qgwby

江边日月:该书脱胎于《现代名医医案选析》一书，但内容大增，原书为单行本，仅收录40位名医医案，共40万字，现分6辑出版，共150万字，从100多位中医翘楚（1949年10月1日新中国成立时仍健在者）医著中精 .. (2013-03-26 22:37) 

谢谢前辈！