水气上冲证治

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       水气上冲证治                      刘渡舟

    一. 水气的概念 (此处水气非指水肿)
    古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲:"水寒相搏，肺寒气逆";也有人认为水气即是水饮，如钱天来注"水气,水饮之属也。"我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。
    二, 水气上冲的证机
    水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源出(伤寒论)及(金匮要略方论) 仲景提出以苓桂为主方的相应治疗，为后世治疗水气上冲创立了证治基础。但原文中的苓桂方证，加减化裁，有机地分列于不同的篇章，使人难以掌握全面。而无法引用。为此，进行综合归纳，提要钩玄并参以己意，务使水气上冲体系与系列方证特点而大白于医林。
    (伤寒论) 第67条内容，是论水气上冲证治，我认为这一条是论"水心病"的代表作。
    "水心病"的病名，是受西医"风心病"病名影响而产生的，病名突出了病症的重点，反映了病的实质问题，比"水气凌心"的名称直接了当，一见便知。
    关于这一条的原文是。伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。"文中的"若吐若下 "，先点出了证机属虚而非实。正是心阳先虚，然后才有"水心病"的发生。心脏属火，为阳中之太阳。上居于胸，秉火阳之权威，震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因"吐下之余定无完气"，心阳一虚，则坐镇水寒之权威失势，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机，乃有"水心病"发生。近世医者，受西医学之影响，只知" 心主血脉"，"诸脉系于心"所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心病。反而不知心的生理特点在于阳气。(素问六节脏象论)说:"心者，生之本，神之变也。 ……为阳中之太阳，通于夏气。"这段话是说心为生命的根本，主宰神明的变化。心有这大功能，乃是它的阳气功能所决定。因为心属火脏，而上居于胸，胸与火皆属阳，故心称为"阳中之太阳"。心主阳气为第一位、心主血脉为第二位。心主血脉?心主神志，都与心阳的主导作用有关。如果心阳亡失，则就停止了搏动，血脉不行,神志消灭。
     "水心病"以心阳虚为主，诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸阳气与血脉的流通。
     同时也应该看到在"水心病"的同时，必然中焦的防水大坝的脾土，和下焦管理水气的肾阳也表现了松驰无力，不能制伏水寒之邪上行亦大有关系。
     "心下逆满"的"逆"之一字，义有双关，既指水气上逆之病机，而又道出相应之症状。"满"，就是胀满，或叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通所致，因而出现胀满不通之证。"
     "心下逆满"，旧注解为"胃脘之间"证候。殊不知此乃心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以为中满也。凡心脏病之心下痛与痞满，而误诊为胃脘病者，临床所见较多，医者所不可不察也。
    今考心阳虚于上，水寒之气动于中，故有"气上冲胸"直犯离宫之变，仲景不言气冲于胸之具体见证，今特补述于下: 胸为心之宫城，乃阳气所会之地。高学山所谓"光芒四射中，但觉一团太和之元气相聚耳"。今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满闷，或兼见憋气与疼痛。肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎较多，面部虚浮等证。
    "起则头眩"， 是指病人头晕为重，只能静卧，不敢起动。造成眩晕原因有二: 一是心脾阳虚，清阳之气不足上养清窍; 一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。我们结合临床观察，水气上冲头目尚不止此，每见视力下降，目见黑花，耳聋, 鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。
    徐水县农民，李x x， 56岁，患鼻塞证，尤以夜晚为甚，只能以口代鼻呼吸，所以口腔干涸为甚。偶因"心悸"情余为治,辨为水气凌心之证，予苓桂朮甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。
    昌黎中学，李某年已不惑，患视罔膜炎，视物右上方有黑色物体遮盖不散。曾服益气聪明汤，杞菊地黄汤等方,无效可言。余见其面黧舌水、脉弦而又心悸头晕，辨为水气上冲,蒙蔽清阳之证。为疏苓桂朮甘汤加泽泻。约服三十余剂，而眼前之黑花消失不见。
    根据临床观察，水气上冲还往往出现咽喉不利，类似"梅核气"症，梗塞喉中，吐之不出，咽之不下。
    文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇，患梅核气，经用(金匮)半夏厚朴汤，已三进而丝毫无效，乃转余诊。切其脉弦，视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，咽喉被水寒所痹塞而非痰气之证。乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮 10克，炙甘草6克，连服五剂，咽喉通利，病已愈矣。某生讶以为神，问曰:"半夏厚朴汤方为何无效? 曰:"半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹;苓桂朮甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是其候，误为痰气遂有"差之毫厘，谬之千里"，某生叹服。
    "脉沈紧"，沉主里，又主水病，弦紧为寒，沉紧正是水寒为病的反映。
第四节  水气上冲的诊治
    一 望诊
    水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色"，其甚者，或在额?颊、鼻柱?唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似"色素沉着"之黑斑，名叫"水斑"。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩; 火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。
    二、 脉诊
    (辨脉法) 云: .凡脉大、浮、数、动滑，此名阳也; 脉沉、涩、弱?弦、微，此名阴也。"
    水气上冲为阴证，仲景指其脉为。沉紧"，阴病见阴脉似无可议，然验之临床，水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦，只沉;病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现"结"，或沉伏无力，亦不可不知。
    三 辨证
    (一) 气上冲胸: 心阳上虚，水气上冲，其证有二: 典型者，患者自觉心下有二股气向心胸或咽喉上冲;不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。
     (二) 胸满: 水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。
     (三) ，心悸: 心悸的出现有二: 在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。
    (四) 短气: 心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现"短气"之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。
    四、 水气上冲的治法: 补阳降冲，利水消阴。
(一)        方药: 茯苓桂枝白朮甘草汤: 茯苓、 桂枝, 白朮、 甘草 (炙)
(二)        方义: 茯苓作用有因1)甘淡利水;(2)养心安神;(3)行肺之治节;(4)补脾厚土。 所以， 茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作用有三1) 通阳以消阴;(2)下气以降冲;(3)补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气;如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓, 桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿; 炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。以上药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，实为(汤液经) 水剂代表之方，而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。
     (三) 苓桂朮甘汤治验: 例一: 吴媪，65岁，患有冠心病，近来颈旁之脉管胀痛为甚，而且有时跳动，令人不安。切其脉弦，视其舌水滑，结合心脏悸动与胸满憋气等证，辨为"水心病"而使血脉不利。为疏: 茯苓30克，桂枝12克，白朮 10克， 炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明，苓桂朮甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。
        例二: 陆x x，男，42岁。因患冠心病，心肌梗塞而住院，西医抢治两月有余，未见功效。现证为心胸疼痛，心悸气短，每当心悸发作，自觉有气上冲咽喉，则气息窒塞，有时憋的周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脉弦时结，脉证相参，余辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之证。方用苓桂朮甘汤加龙骨，牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。此方服三剂，气逆得平，心神得安，心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙骨, 牡蛎，另加附子、白芍,生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此方服三剂，手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳。余再投苓桂朮甘汤加肉桂6克以复心阳;更加党参，五味子各l0 克以补心结之气，连服六剂，"水心病"诸证皆愈?
       例三，山西大同王君，相见于山阴精神病院。其人面黑如煤,自诉，胸满短气，郁时憋闷欲绝，不能登楼爬高坡，心悸时兼见"早搏"，西医诊断为"冠心病"。余切其脉沉弦而结，舌苔水滑。夫面色黧黑是为水色; 脉沉是为水脉;舌苔水滑，气不化津而为水候。今色、舌,脉皆反映水邪为患，则知胸满短气等证，而为"水心病"无疑。治当温心胸之阳气，伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克，茯苓 30克，白朮 10克，炙甘草 10克。此方服至五剂，胸满转舒， 气息变长，揽镜自照，面黑变淡。患者服药见效，信心倍增，连服此方，约服五十余剂，这一严重之"水心病"霍然而愈。
     例四: 北京李x x，男，46岁，患心悸气短，多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。切其脉沉弦，视其舌水滑欲滴。乃问之曰:"心下有上冲之气否?"曰: "病发时颇为明显， 而悸与胀亦从此时出也。 余辨为"水心病"血气不利之重者。乃用桂枝 15克，炙草l0克，茯苓30克，白朮l0克，先令服七剂，左颈血管胀痛与心悸气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。
       例五: 叶x x，女，53岁，患心悸与胸中憋气证，而右手五指麻木为甚。切其脉弦，按之而软，视其舌淡，苔则水滑。此"水心病"也。所以手麻者，心阳不煦，血气不充，流行不利也。乃用桂枝12克，茯苓30克。炙甘草I0克，白朮10克。此方连服十剂，胸不憋气，手麻不发，心悸亦安。
       例六: 张x x，男，62岁，每晚则胸满憋气，后背既凉且麻。切其脉弦，"视其舌水，辨为"水心病"而阳气不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白朮l0克，茯苓30 克。瞩服七剂背寒与胸满俱减，照方又服七剂，病已近愈，因其阳气浇漓、为疏: 附子20克，白朮20克，茯苓40克，白芍 15克，生姜20克，桂枝20克，蜜为小丸，以资巩固。
    例七: 徐x x，女，38岁。自觉心下有气上冲于胸，胸满心悸、头目眩晕，不敢移动，西医诊为"美尼尔"内耳病，然治疗无效，始求中医诊治。切其脉沉弦，视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的"水心病"。头为诸阳之会，反被水寒阴气羁縻，所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓"心下逆满，气上冲胸，起则头眩"是也。方用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，泽泻20克，炙草6克，连服十数剂而愈。
　　 通过以上的治验，可以看出"水心病"有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛;水气冲心的"气上冲证"; 寒凝气滞的"短气"与"胸中憋闷"证; 卫气不利的手发麻，清阳不上的"头目眩晕证等。
    苓桂朮甘汤治疗"水心病"而独树一帜，效果非常令人满意。至于它的证候表现，据临床观察已超出仲景所述，今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究，证明此方具有一定的抗心脏缺血; 抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看， 苓桂朮甘汤是治疗"水心病"的王牌，临床之士不得忽视。
    (四) 苓桂朮甘汤加减
    1.本方减白朮加杏仁，则叫苓桂杏甘汤，用治"水气上冲"，水寒迫使肺之宣降不利,不能通调水道，疏利三焦，而出现咳喘，面目浮肿，小便不利等证。
    1990年，我带研究生在门诊实习，一老媪患心脏病多年。最近续发咳喘，面目浮肿，小便则少。服药虽多，然面肿一直末消。余切其脉弦,视其舌则胖，苔则水滑。此证心阳虚于上，水寒之气得以上冲，凌心则悸，乘肺则咳喘，三焦通调不畅，则小便不利，水气不行，是以面肿。
   治当温心阳、利肺气，俾三焦通畅，小便一利，则面肿可消。 方用茯苓30克， 桂枝 12克， 杏仁10克， 炙甘草6克。 患媪见药只四味， 面露不信， 然服至五剂， 小便畅通，诸证皆减，又服五剂面已不肿。
    2.本方减白朮、 甘草， 加杏仁、 苡米名日苓桂杏苡汤。 用治"水心病"兼挟湿浊之邪， 水与湿虽不同性， 但往往相因而生。其证多以心悸气短， 咳嗽多痰， 头重如裹， 胸满似塞， 周身酸楚，不欲饮食， 小便不利为其特点。
    曾治一李姓， 为人旬老翁， 身体犹健， 不需儿女， 生活尚能自理。 入冬以来， 时发胸满， 气逆作咳， 咳吐白色痰涎较多， 周身酸懒，不欲活动。切其脉则弦缓无力，视其舌苔则白腻而厚。 余辨为"水心病"而阴霾用事，兼挟水湿之邪为患。 湿性粘腻， 阻塞气机是以胸满; 湿生痰浊， 上阻于肺则咳嗽多痰。
    治法: 通阳化饮， 兼利水湿邪气， 方用茯苓30克， 桂枝 12克， 杏仁10克， 苡米 12克。此方服至六剂， 痰少嗽轻， 胸次开朗， 症状减轻， 又续服六剂, 爽然而愈。
    3，本方减白朮甘草， 另加茜草红花名曰苓桂茜红汤。 用治"水心病"兼见胸中刺痛， 控及后背， 血脉瘀阻不通。
    山西曹某， 年届不惑， 患"水心病"，右胸时发针刺状疼痛。余认为此证援例用苓桂朮甘汤通阳下气有余， 对通脉活络似有不足。乃于方中加茜草l0克 红花 10克以活血通络; 减去白朮、甘草壅滞之性。 此方服至五剂， 胸中刺痛快然而瘳。 如果兼血压高者，再加牛膝12克， 效果令人满意。
    4.本方加半夏陈皮名日苓桂二陈汤。 用治"水心病"而痰浊又多， 令人咳、 呕,不寐， 头目眩晕不止。
　   北京燕x x， 男， 56岁， 患"水心病"而咳 久则呕恶欲吐， 睡眠欠佳， 脉来弦滑， 舌苔白腻而厚。 余辨为内挟痰浊所蕈。 乃用苓桂朮甘汤另加半夏15克 陈皮 10克， 服完七剂则呕恶、少寐等证立已。
    5.本方加附子名日苓桂朮甘附汤。 用治"水心病"而后背恶寒与酸痛。
    山酉郭x x， 男， 68岁。患"水心病"而后背恶寒酸楚为甚。 切其脉沉，舌质淡嫩, 舌苔水滑。 余辨为"水心病"而阳气虚， 背为阳之府， 是以恶寒而酸楚也。 乃用苓桂朮甘汤另加附子12克， 服七剂背恶寒不发， 而"水心病"随之良效。
    6.本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。 用治"水心病"兼见下肢浮肿， 小便不利， 阳虚不能化气行水之证。
    陈女， 45岁， 患心悸、 胸满 憋气等"水心病"见证。 而小便不利， 脚膝作肿， 按之没指，行路发沉。 脉来沉，舌苔水滑，辨为"水心病"而不能通阳化气行水，小便不利， 聚而为肿也。 乃用五苓汤而重用桂枝、 茯苓、 泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消褪。
    7.本方加党参名叫苓桂朮甘参汤。 用治"水心气"心悸而胸中发空， 气不足息， 脉弦按之而软。
    张x x， 女， 52岁， 患"水心病"心悸而颤， 胸中发空， 气不够用。 切其脉弦，但按之则软， 舌质淡嫩。 辨为"水心病"而宗气复虚之证。乃用苓桂朮甘汤另加党参20克服至七剂则心胸不觉发空、心悸与颤俱安。
    由上述可见， 苓桂朮甘汤加减之法为多，限于篇幅，不能一一例举，一隅三反， 触类旁通， 则庶几近之。
                                                                                           (待续)

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