水证论----------刘渡舟

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     "水证"，指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。(佛经)言人禀四大而成形(即地、水、火、风)，(内经) 言人禀五行而生(即水、火、木? 土)。但水能载舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引(伤寒论) 和(金匮要略)两书中的有关水证之文，并参以已意，试论如下。
第一节  水证的形成
   水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代谢，正如(素问?经脉别论)所说:"饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。"
    考本文之义，是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先入于胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里，而又能为胃行其津液，故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称"地气上为云"。水至高源，又藉肺气的呼吸与"通调"，才能或散或降，而润泽周身。所谓 "通调"指肺有通达，调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫"浮"，或向内下降叫"沉"。若与上述的"地气上为云"对照，这个阶段则叫"天气下为雨"。凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺;水之浊者，则下输膀胱，或蓄或泻，以为生理之常。" 这就不难看出，水的代谢，是由胃?脾，肺?肾,三焦五经之气;经过升?降?浮、沉的生理运动，方成其为"水精四布，五经并行"的新陈代谢作用。
    如果"五经"之气化失调，则使司水之功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水之故，则使水的代谢，不能顺利进行，因而构成气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，水之气为寒，寒为阴邪必犯阳气，因此，水寒浩淼难制，在表在里，沿三焦以为害，干是各种水证逐次发生。
    "水肿"，肿之由于水气者。<灵枢?水胀篇>曰:"水始起也。目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。"
    (素问?气厥论) 曰:"肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠， 疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。"(水热穴论)"肾何以能聚水而生病? 肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢干皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚
水而生病也。"
    水肿为脾、肺,肾三脏之病变。盖水为至阴，其本在肾;水化于气，其标在肺;水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水;脾虚则土不制水而反乘;肾虚则水无所主而妄行。水不归经;则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿;传入于肺，则气息心急。分而言之，三脏各有所主;合而言之，则总由火气衰微，肾中之气不能化，故水道不通，溢而为肿。
第二节  水气病脉证并治
    (金匮?水气病脉证篇):"少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉则为水?小便即难。脉得诸沉者，当责有水，身体肿重。"又"趺阳脉当代，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛。医反下之，下之则胸满短气。趺阳脉当代，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。"又"寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。"又"失水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水肿，大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。"又"水病脉出者死。" 以上援引 (金匮) 对水肿病的脉诊、色诊,问诊以及预后不良之诊，对指导临床意义非凡。
    水气病可分为四种类型:风水,皮水、正水,石水。至于五脏之水气，可列入正水， 石水之范畴。
    水肿病邪实而正不虚的有三种治疗方法:即发汗，利小便与攻下之法。这就是 <内经> 说的"开鬼门, 洁净府"的治疗原则。
   一、 风水
    风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮;若卫气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证;荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。
   　[治法]: 疏风益卫，健脾利湿
     [方药]: 防已黄耆汤
    防已一两，甘草半两 (炙)，白朮七钱半，黄耆一两 (去芦)，上剉麻豆大,每抄五钱匕、生姜四片、大枣一枚,水盏半，煎八分，去渣温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分;下有陈寒者加细辛三分。服后
当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。
    如果风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪袭于肌表，肺气之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风邪客表则恶风，气血向外抗邪故脉浮;风性疏泄可见汗出;汗出则阳气得泄，故身无大热。
    此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风邪。
    越婢汤方
    麻黄六两，石膏半斤， 生姜三两， 甘草二两， 大枣十五枚
    以水六升，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚， 炮。
    方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃肺气之下降;甘草补脾以扶正;姜,枣调和荣卫以行阴阳。  
    以上两证，虽同为"风水"而有虚实之分(亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分)。审其虚者，则用防己黄耆汤，一定抓住"身重汗出恶风"的主证; 审其实者，则用越脾汤， 一定抓住"脉浮、恶风,身肿不渴"的主证。
    对水肿发作时需要察其部位而治之。才能达到"因势利导"使水邪乃服。仲景曰:"诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈。"凡腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁肺气，水湿停留而成。故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水从汗液排出;腰以下肿，有虚有实;虚者为阳气不足，不能化气行水而使水邪停居于下; 实者为水湿之邪停留于下而为水肿，但其人正气不虚?脉沉而有力，兼见小便不利，以及腹部胀满等证。
    腰以上肿，发汗当用越脾加朮汤 (即越婢汤加白朮四两);腰以下肿，而阳虚气寒，小便不利当用真武汤;脉沉有力而小便不利者，当用牡蛎泽泻散(牡蛎、泽泻、枯蒌根，蜀漆、葶苈,商陆根, 海藻各等分，异捣，下筛为散， 更于臼中治之，白饮和服方寸匕。日三服。小便利，止后服。
    水之去路有二: 在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。但临床所见，也有腰以上肿，而内渗于里;腰以下肿，而外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，大气不转。如此则可变通其治:如以发汗去其表邪，又要兼用渗利，务使在里之水可以尽去;腰以下肿，既要渗利，又应"提壶揭盖"开其肺气，使上窍通而下窍利，则水邪方能尽去。
    发汗与利小便为治水两大法门，此外对于正虚者又有温阳化气，健脾运水、扶正散邪、益气固表等法。应变通选用而不拘于一格。
   二. 皮水
    皮水是由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀满;肺气虚则不能通调三焦，以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指，为水性润下之征。
　 皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。
    皮水治法: 皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越婢加朮汤。如果皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，可用防已茯苓汤主之(防已三两，黄耆三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。以水六升，煮取二升，分温三服。)尤怡认为"皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防己,茯苓之力也。
   三、 正水
    正水是由于脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，故腹满而脉沉迟。水多则外溢而身体浮肿;水气上迫于肺因而作喘;若水凌干心阳，则身重短气不得卧; 火不温肾，水寒下控其人则阴肿而烦躁不安;若水邪侵肝，气机被阻，故胁下与腹作痛。肝之疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下降，水液随气上升，则时时津液微生;水液随肝气下降，则小便续通; 肝病犯脾，不能运化水湿，所以腹部胀大; 如果水邪侵脾，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿聚中，流于四肢，故腹胀大，四肢苦重难于活动。脾为水困，津液不生，气亦不足，故见口渴、少气。脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便难;如果水寒之邪盛于下，肾阳衰弱， 不能温化水气，水气增多，故腹大，脐肿，腰痛，不得溺也。肾阳不温阳气不充, 故阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷; 阳气不华于上，其面反瘦。
    五脏水邪， 因其生理各异，故病理与证候而不相同。然而五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰，不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。 因此，在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。
    后世医家，将水分为阴,阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。如水气逼肺而作喘，通调不利而小便短涩，治用苏葶丸(苏子， 葶苈) 或沉香琥珀丸(苦葶苈子, 郁李仁、防已，沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子,赤苓,泽泻、麝香)。若通身水肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，可用疏凿饮子外散内利(椒目、赤小豆, 槟榔、 商陆、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、泽泻); 如果形气稍差，或年老体弱之火，则用外散内利两解之法，如茯苓导水汤最为理想(泽泻，茯苓、桑皮，木香、木瓜, 砂仁、陈皮、白朮，苏叶、大腹皮、麦冬,槟榔)。
    阴水为寒为虚，如果大便溏薄，畏寒气怯脉软肢冷者，宜用温补之法，如补中益气汤(人参, 黄耆、炙甘草、白朮、陈皮?升麻、柴胡、当归, 生姜，大枣); 或用实脾饮 (白朮、茯苓、炙草,木香, 木瓜, 附子, 槟榔, 草果, 干姜); 如果脉沉面黧，小便不利，心悸, 头眩、背恶寒者，可用真武汤(附子,白朮，生姜、白芍, 茯苓)。 如果尺脉沉迟，或见细小,小便不利;，而又腰酸脚弱者，可用金匮肾气丸缓治为上。
    清人吴谦有外治之法，其中的"贴脐琥珀丹"颇具巧思，用之多验 (巴豆去油 12克，轻粉6克，硫磺3克，研匀成饼。先用新棉一片布脐上，内饼，外用帛缚; 时许自然泻下恶水，待下三, 五次后，去掉药饼，以粥补住。日久形羸，隔一日取一次，一饼可救三, 五人)。
    吴谦认为肿胀之病，"属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不表之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养之药九日，俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日,攻一日;补五日,攻一日; 补三日, 攻一日。缓缓求之，以愈为度。"
    余在临床， 治此病颇能体会吴氏用心之苦，因而勤求搏采，对肿胀水症，如用补药无效而又不能峻攻时，爱用自制方，名曰"白玉消胀汤"甚佳(茯苓 30克，玉米须30克，白茅根30克，抽葫芦12克，冬瓜皮30克，大腹皮10克，益母草15克， 车前草15克，土元l0克，茜草 10克，川楝 10克，延胡 10克，紫苑10克， 枳壳 10克) 此方通气行水，活血助疏，上利肺气以行治节，下开水府而畅三焦。虽亦有逐邪之力，然无伤正损人之弊，施诸补药以后而肿胀不减者用之，每获良效。
    水肿是一个病状，有许多原因可以引发，如肝硬化腹水，肾炎病的水肿，心脏病水肿，营养不良水肿等，则实非本文所能全部概括。
   四、 石水
    石水是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。病在下焦，属于水气内结， 切其脉沉而不起。水结于下，未及于肺，所以其大不喘。水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。
    总而言之， 四水之中， 风水与皮水相类属表;正水与石水相类属里;但风水恶风，皮水不恶风; 正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。
    石水的治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等药物。
                                                                                           (待续)

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春天2011

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