多病杂陈的临证应对(全文)

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多病杂陈的临证应对(全文)

叶放

   

多病杂陈的临证应对(上)

    作为临床医生，每天都会遇到这么一种挑战：许多患者处于多种疾病并存(本文称之为“多病杂陈”)的困境，无论是诊断、治疗，还是判断病情预后，尤其是具体选择用药取舍方面，都非常复杂。

    比如，我近日在门诊有一个张姓患者：两年前就已诊断为“高血压、脑梗死、糖尿病、慢性丙型病毒性肝炎、青光眼等”，平时吃降压、降糖药物，为了求治慢性丙肝而辗转南京、上海、杭州等地，某医生给他开了一张由“一贯煎加垂盆草”的处方，服用至今，病情依然，转氨酶、血糖、血脂始终异常，血压波动不一。患者无奈地询问：“我这种情况究竟是要看哪个科的专家才好呢？”

    这位患者，至少从两年前到现在就处于“多病杂陈”状态，而且，再过几年，可能还会有更多的病证出现，比如高血压或糖尿病性肾病、冠心病、多发性脑梗死、丙肝肝硬化、胃病、颈椎病、前列腺炎、白内障等。在此过程中，每种疾病可能都需要若干种药物治疗，不同药物间相互作用又极为复杂。实际上，我们随便打开一份住院病历，尤其是中老年患者，包括社区保健、单位体检报告，许多人处于“多病杂陈/多病并存/多重病”状态。那么，究竟要给这类患者一个怎样的中西医治疗综合方案，才能取得综合疗效的最大化呢？

   

什么是“多病杂陈”

    “多病杂陈”中的“病”主要是指西医疾病的“病”，是指多种疾病并存，所以“多病杂陈”又可以称为“多病并存”或“多重病”。

    1.“多病杂陈”不能等同于“复杂性疾病”

    复杂性疾病是指心脏病、肿瘤、糖尿病、肥胖、精神疾患等，这些慢性非传染性疾病严重威胁着人类健康，且其疾病的发病机制复杂，受多个基因及环境因素的影响而言。复杂性疾病随着人口老龄化，复杂性疾病对健康、经济与社会的影响越来越出。

    此前，人们曾热切地期待着人类基因组计划的进展会回答复杂疾病的各种难题，期盼能采取基于基因组信息的疾病预防措施，对新生儿进行疾病易感基因的识别，在早期把风险人群筛选来，然后对其环境因子、生活方式实施干预，期盼着当不幸患病时，可以进行基因诊断与基因治疗。但事实上，到目前为止医学科学在复杂性疾病病因研究方面的进展远没有满足人们的期望。

    2.“多病杂陈”不能等同于“多脏器功能衰竭”

    多脏器功能衰竭”往往见于急危重症或慢性重症疾病末期，其救治目的多是以留住生命最为重要。而多数“多病杂陈”患者未必马上就有生命危险，但多种疾病同时存在，其中几种疾病可能需要现在开始并长期给予相应的有效治疗，又有些疾病不需要马上用药，还有些根本是无药可治，此外，不少时候还需对患者进行对症用药。这些集患者于一身的若干疾病，综合治疗方案不可能是对若干疾病不同方案的简单叠加，否则，不仅造成患者每天需要服用大量的不同药物，还会因药物之间的相互作用带来难以预测的不良反应和高额的医疗费用!

   

“多病杂陈”的不良结局

    临床面对多病杂陈状态，多数临床医生给予的方案往往有失偏颇，缺乏通盘考虑制定个体化综合防治方案。尤其是不少专科医生，治疗视角很容易只立足于本人专业所涉及的某一疾病，而对其他疾病则需患者另外前往相应专科进行求治。

    前边所举张姓患者，因为对慢性丙型肝炎的传染性、有可能转成肝硬化和肝癌的不良预后尤为担心，所以两年来主要辗转于多地感染科、肝病科求治。多次找到西医肝病专家都被告知“在丙肝伴有高血压和糖尿病的情况不能用干扰素和利巴韦林方案，所以没有西药可治”，患者只好改求治于中医肝病专家，而前边中医肝病专家立足于慢性肝炎用药的惯性思维，开具了那张由“一贯煎加垂盆草”的处方。事实上，这位患者两年来高血压和空腹血糖都并没有得到很好地控制，但从中医而言，不仅有肝肾阴虚证，更有湿热内蕴、痰瘀阻络等复杂病机的存在，仅仅用一贯煎来滋养肝肾是难以应对该患者的实际病情的。

    诸如此类，由于多数医生只能站在本专业本专科的角度考虑病情和选择用药，面对不同专科医生给予的不同治疗方案，患者本人很难分辨和判断所患多种疾病中各自的主次、轻重与缓急，经过数种疾病的相应专家的多种建议之后，许多患者早已是“手足无措”、“莫衷一是”、“无所适从”!

    2007年5月《英国医学杂志中文版》刊登一篇“多病并存的多重挑战：这个时代已经到来——关注日益增长的脆弱人群的需求”论文，就高度关注了多病；杂陈这一临床重大问题，提出其不良结局包括：患者生活质量降低、精神抑郁、住院天数增加、住院时间较长、术后并发症增加、医疗费用和死亡率增加。国内的情况实际上要更糟糕一些。

    面对“多病杂陈”，尚没有现成的医疗模式可用。往往，人们特别关注某一种疾病的复杂性，从发病病因、疾病演变过程到治疗方案。比如国内外都不少常见复杂性疾病都有相关指南，但不少指南对国内临床的指导价值又远未能尽如人意。其原因就在于单一疾病本身就具有相当的复杂性，比如高血压、糖尿病、慢性肝病等复杂性疾病本身都有许多治疗方案可供选择，但不同的选择致使患者的远期预后并不相同，而当临床医生面对的是“多病杂陈/多病并存/多重病”的时候，其综合治疗方案的取舍无疑是更为复杂。

   

应对“多病杂陈”状态的基本思路

    中医对多病杂陈状态的认识很早，比如“

合病

”、“

并病

”等。张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇有谓：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。其中的“痼疾”是指积久不易治愈的病，相对“卒病”而言，则为旧病，“卒病”指新发疾病，多系新近感受外邪而发的急性病。但这些与多病杂陈状态有一定区别，后者往往都是“痼疾”，也就是多种痼疾并存，对前人并没有现成的经验可供参考。

    我们认为，在临床面对“多病杂陈/多病并存/多重病”复杂性状况制定治疗方案时，实际上包含中西医两种医学疗法的合理选择和科学应用。无论是中医还是西医，作为医生，首先要求对患者病情、预后和综合治疗方案要有大体而全面的把握。

    首先，从西医而言，你要知道患者罹患若干种的疾病中分别出于什么阶段？现阶段每个疾病各自的病情与预后如何？这些疾病之间在发病机制上面有哪些共性、个性，有没有显著的或潜在的关联？哪一种或哪几种疾病是影响患者远期预后，哪一种或哪几种疾病可能随时或近期内会有严重的不良事件发生，其发生的可能性有多大？如何预防？是否每种疾病都必须终身治疗，能否最大限度的精炼用药？用药主次如何？能否一药多治或多病一治？

    其次，从中医而言，需要思考的内容除了前述程教授的思路可供参考外，核心是要基于中医整体观、动态演变的辨证论治观思想，采用中药复方多靶点作用特点的优势，《黄帝内经》中的“标本论”、“谨守病机，各司其属”、“疏其血气，令其调达，而致和平”、“上下交损取其中”等都能够有效地指导临床辨证施治。国医大师周仲瑛教授临床善治疑难顽症，面对患者“多病杂陈”状态，依然采用“审证求机”，认识到这些多病杂陈通常表现为复合病机，多种病机兼夹、复合为患，病机之间更能彼此转化，如湿热致瘀、瘀热伤阴、痰瘀郁结等，基于病机辨证，复法组合，随证立方，随时用药，临床取得良好地治疗效果。

    第三，作为医生，还要清楚中、西医对不同疾病和同一疾病不同阶段，或者不同治疗目标有着不同的优势与不足，如何灵活的选择中医和西医，西医尚有内科、外科、介入、放化疗之别，中医尚有成药、汤药、针灸、推拿、心理安慰之分等等。比如，老年高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝病等多种疾病都存在微循环障碍，活血化瘀通络法是许多慢性疑难病症的共性的有效值法之一，这就为“异病同治”带来客观依据，减少了多病杂陈状态的选择用药的难度。

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多病杂陈的临证应对(下)

    以前边提到的张姓患者为例。从西医而言，“脑梗死、高血压、糖尿病、慢性丙肝和青光眼”中，青光眼可以暂时不需要考虑治疗用药，糖尿病和高血压要进行合理的降糖和降压治疗，努力保持血糖和血压的长期稳定在正常范围，需要终身服药治疗的，以减少脑梗死、冠心病、肾病等严重并发症的进一步发生或加重，对此，国际上都有现成的防治方案和诊疗指南可供参考；而对于丙型肝炎，在这种情况下已经失去应用国际上标准抗病毒(长效干扰素+利巴韦林)方案，而且，尽管目前转氨酶轻度异常，但已经接近70岁了的该患者尚还没有发展到肝纤维化肝硬化等证据，即使以后转化成肝硬化失代偿期或肝癌，通常还需要若干年，所以，目前可不必为此而过多选用所谓“保肝“药物，目前西医治疗的重点应在控制高血压和糖尿病及其并发症的防治方面，当然，在其后的病程中，更要根据各病主次和轻重缓急，随时调整方案。

    从中医而言，患者虽“多病杂陈”，但辨证与辨病相结合，结合四诊信息，很容易判断出患者处于“虚实夹杂”状态，病机核心是“痰湿瘀热互结、气阴两虚”。因此，中医治疗可以给予益气养阴、清化湿热瘀结等方药，随证制方，随时用药，如此，对几种疾病及其相关并发症都有较好的防治作用，尤其是在改善患者生存质量更有重要意义。假如作为肝炎科医生仅凭经验给予“一贯煎加垂盆草”、作为内分泌科医生仅关注糖尿病凭经验予“益气养阴清燥热”、作为心脑血管科医生仅关注高血压凭经验仅“滋肾平肝潜阳”，不仅本病难以获得最佳疗效，其他病症问题必将接踵而至。这些都是专科医师辨病论治的惯性思维惹的“祸”。

    上述西医治疗无法用中医代替，中医的治疗也不能用西医取代，如此虽不能叫做“中西医结合”，但作为两种医学手段，从不同侧面解决或应对了同一个病人的实际疗效需求，就现实而言，都是不可缺少的。

    应对“多病杂陈”状态前景展望

    围绕“多病杂陈/多病并存/多重病”复杂性状态这一现状，今后要在医学教育、医学培训(继续教育)和医院诊疗管理体制方面进行关注，中医高等教育课程设置中，要求学生不仅要学习西医还要学好用好西医。

    当然，前述对于各种诊疗手段、方法和多种药物的合理取舍，如何能够恰当的应用于某一具体患者当中，的确是患者本人无法做到的，也不是某一专科医生所能做到很好的，目前全科医生往往多限于基层医院或社区，重视对这些全科医生进行医学知识的继续教育显得尤为重要，同时，综合医院设置多病杂陈临床研究中心或全科专家会诊中心，适时对专科医生进行全科知识的培训也是十分必要的有效路径，一定会让更多患者受益。

春生夏长

（上文）字太小了，看不清。