《伤寒论》“证”之本义考

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《伤寒论》“证”之本义考

张效霞

     仲景把临床表现分为“病”、“脉”、“证”三大类，《伤寒论》30条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”中的“证”，作为“辨”和“观”的对象，而且脉与证并列，是指除脉象外的所有可能出现的症状；所谓的“随证治之”，不是简单地随便加减用药，而是要“知犯何逆，以法治之”。

    46条“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”及170条“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者”的“表证”，当指“脉浮紧，无汗，发热，身疼痛”及“脉浮，发热无汗”而言；148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤”的“外证”，显然指的是“头汗出”等表现于外的症状；130条“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”的“阳证”，指的是“不往来寒热”的症状及通过望诊而得到的“其人反静，舌上苔滑”的体征；74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”的“表里证”，“表证”指的是“发热”，而“里证”则指“烦”、“渴欲饮水”。

    对“桂枝证”、“柴胡证”、“结胸证”的“证”的含义，学界几乎无一例外地认为是指“反映了疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质”的“证候”。而笔者却认为其本义决非如此。

    先看“结胸证”。340条云：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”此“结胸”出自病人之口，是指症状。在仲景时代作为病名的“结胸”，患者却当作症状使用，这就如同当今大夫问病人有什么不舒服？病人往往回答：“我是肝炎”；“我是溃疡”；“我是神经衰弱”……一样，说明“结胸”在当时是大众化的通俗语言。结胸最常见的症状是胸胁痛、硬、满、塞，病人“言我不结胸”，医者即能明白患者没有胸胁疼、硬、满、塞等症状。正因如此，仲景在其著作中才言简意赅地将上述症状概之为“结胸证”。因此，132条及133条的“结胸证”即是说“结胸的症状”。如若不然，则“结胸证悉具，烦躁者亦死”，单从文字上就讲不通。

    再看“桂枝证”。166条云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”此条实际上是一病案，仲景通过“辨”——胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息这些“证”(症状)及“脉”(寸脉微浮)，得出该患者当前的病机是“胸有寒”，治法是“当吐之”，方用“瓜蒂散”。“桂枝证”的“证”一定是指“症状”，如若是指我们当今学界所公认和理解的“证候”——辨证的结论，论治的依据，那么仲景本人决没有通过“辨证”、“辨脉”而寻求出“胸有寒”的病机之必要，径直应用桂枝汤就行了。仲景为了行文简略，开宗明义指出“病如桂枝证”，但却追加上“头不痛，项不强”，意在提示说明该患者必定具有发热、恶寒、自汗等桂枝汤的症状。34条的情况正好与之相反，本来病人是“太阳病，桂枝证”，即具有发热、恶寒、头痛、项强、自汗等症状，当用桂枝汤，而医者不识，“反下之”，遂出现了“下利”、“喘”、“脉促”等新的症状和体征，仲景通过“辨病”、“辨证(症状)”、“辨脉”，认识到患者当前病机属“表未解”，故用“葛根黄连黄芩汤主之”。

    最后看最难解决的“柴胡证”。101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”如果说这里“柴胡证”的“证”也是指“症状”，那么这句话就似乎成了“但见一个症状，便是柴胡汤的症状”这样一个在逻辑上也讲不通的病句了。

    149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条言伤寒五六日，呕与发热并重，反映出外邪深入，气机郁结，内迫外连的病机态势，当用小柴胡汤宣发郁阳，而医者不识却误用了下法，由此而引发了种种变端。一是“柴胡证仍在”，“此虽已下之，不为逆”，故“复与柴胡汤”；二是出现“心下满而硬痛”，病机转变为“结胸”，治以大陷胸汤；三是出现“心下”“但满而不痛”，病机转化为“痞”，治以半夏泻心汤。可见，“柴胡汤证具”，是说“呕而发热”这一症状已经反映出了小柴胡汤的病机，当用之；虽然“误下”，但仅是无效，而并没有伴随出现其他的症状，还是“呕而发热”，故仲景说“柴胡证仍在”。若“误下”非但无效，并且出现了其他的症状，则当“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”此正如267条所云：“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。”“柴胡汤证罢”一语道破天机，是说上一条所说的“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”、“脉沉紧”等症状和体征已不复存在。它如104条所云“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。”103条所云“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。”123条所云“此非柴胡证，以呕故知极吐下也。”251条所云“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证”等的“柴胡证”，也当如是观才行。

    “柴胡证”，若就《伤寒论》而言，是指96条“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”之四大症,“胸中烦而不呕”、“渴”、“腹中痛”、“胁下痞硬”、“心下悸，小便不利”、“不渴，身有微热”、“咳”等或然诸症；99条“身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴”；100条“阳脉涩，阴脉弦”，腹中急痛与小建中不差者；144条妇人中风七八日，寒热发作有时，经水适断”；148条“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细”；229条“发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去”；230条“胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎”；231条“脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解”；266条“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，未吐下，脉沉紧”；378条“呕而发热”等《伤寒论》中明言以柴胡汤治之的条文中所指出的所有的症状和体征(包括舌苔、脉象等)，“一证”是指上述若干症状和体征中的一种能反映小柴胡汤病机的疾病征象。