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活用麻黄汤三大家（续）
——选自《半日临证半日读书》
李凤林
李凤林先生是内蒙古儿科名医，知者或许不多。他的贡献与前述医家不同，在于大大拓展了麻黄汤的应用范围，或者说比许叔微、张锡纯走得更远。
李氏认为“凡无汗即是寒邪所致，无汗是辨别太阳伤寒证的关键”。突破“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”的束缚，根据临床症候分为四型：发热恶寒型、发热恶热型、发热不恶寒热型、发热恶寒或恶热口渴型。应用麻黄汤治疗小儿发热属太阳伤寒证者305例，结果痊愈294例，治愈率96.5％，好转6例，好转率1.8％，无效5例，无效率1.7％，总有效率达98.3％。
发热恶寒型：症见发热恶寒、无汗、口不渴等。曾以麻黄汤治疗这一类型患儿138例，其中135例患儿在两日内痊愈。
发热恶热型：症见发热恶热，无汗，口不渴等。《伤寒论》云：“阳明病外证云何？答曰：“身热汗自出，不恶寒反恶热也。”李先生认为有些医家只看到“不恶寒反恶热”之处，忽略了“身热汗自出”之句，把发热恶热无汗口渴等症认成阳明经病，而不敢应用发汗解表之麻黄汤。而李氏认为本型虽然有发热恶热，与阳明经之“不恶寒，反恶热”相似，但恶寒恶热不是关键所在，无汗才是辨证之关键。无汗发热为寒邪闭郁所致，故属于太阳伤寒表实证，而不属于阳明经病。《素问·举痛论》云：“寒则腠理闭，炅则腠理开”，《灵枢·刺节真邪》篇中云：“寒则……皮肤致、腠理闭，汗不出”，先贤所论，昭昭明也。发热恶热者，乃患儿阳盛之体，或素有内热，逢外感发热，更增其热，故不恶寒反恶热也，发热与恶寒是寒邪客于机体寒热相争的表现，若表邪寒盛则恶寒，里热炽盛则恶热。这在古代医典中早有论述。《灵枢·口问》指出：“寒气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故为振寒寒栗”；《灵枢·刺节真邪》云：“阳气有余而阴气不足，阴气不足则内热，阳气有余则外热，内热相搏，热于怀炭，外畏绵帛近，不可近身，又不可近席，腠理闭塞，则汗不出”。据此，以麻黄汤主之，治疗发热恶热型138例，疗效甚佳，治愈率达96.5％。
案例一：
杨某，女，6岁。
1986年8月15日上午初诊。
主诉：发热3天，体温39.4℃。
现病史：3天前开始流涕头疼，后则发热恶热，无汗，口不渴，身痛，恶心不吐，咽痛微嗽，大便干，小便黄赤，口服退烧药无效，平素易患扁桃体炎。
检查：脉浮数，舌赤苔绛黄，咽红、扁桃体Ⅱ°红肿，心肺（—），肌肤干热，体温39.5℃，化验血，白细胞总数16×109／L，中性粒细胞63％，淋巴细胞37%。
诊断：太阳伤寒恶热型，乳蛾证。
治法：发汗解表、清咽利膈。
处方：麻黄汤。
麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，2剂，水煎服。
8月15日下午，服药二次发汗不出，热稍减，体温38.2℃，重查白细胞总数13.2×109／L，中性粒细胞70％，淋巴细胞30％。嘱其再次发汗，继续服药观察。8月18日再诊，家长诉说，经盖被出汗，汗出热减，夜里服药后继续出汗，汗出透彻，热降身凉，两剂服尽，诸证悉平。脉浮缓、舌（—），扁桃体虽大，红已不显，余（—），继服牛黄清肺散、月石散、清解散。
原书按：本证无恶寒而反恶热，恶热为温病之候，禁用发汗解表之药，但仍以太阳伤寒辨证用药，方用麻黄汤者，其辨证眼目在于无汗。《素问》云：“寒则腠理闭”。寒邪闭郁肌表，卫气不得泄越故而无汗，用麻黄汤发汗解表，“体若燔炭，汗出而散”矣。
发热不恶寒热型：症见发热不恶寒热，无汗、口不渴等。根据上述恶寒或恶热两条理论，表寒里热，邪不相争，故无恶寒恶热矣，而发热无汗，表实证在，对此仍以发汗解表，麻黄汤主之，总结16例，效佳。
发热恶寒或恶热口渴型：症见发热恶寒或恶热，无汗，口渴欲饮等。此型之口渴需与太阳温病和阳明经病相鉴别。《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴不恶寒者，为温病”。《医宗金鉴》云：“如论中身热烦渴，目痛鼻干，不得眠不恶寒反恶热者，此阳明经病也”。上述二条引文，均言及发热不恶寒口渴等症，却未明确指出有汗无汗。参考前贤对该二病的有关论述，李氏认为口渴的鉴别点仍在于有汗无汗。无汗乃寒邪闭郁所致，因寒邪闭郁，经气不利，气不化津上承则口渴，这与温病、阳明经病邪热津伤口渴而伴有汗出不同。临证曾选发热恶热或恶寒，无汗、口渴欲饮等症之5岁以上患儿13例，以麻黄汤治疗，均获痊愈，症状消失，化验血白细胞完全恢复正常。
案例二：
宁某某，男，7岁。
1990年11月2日初诊。
病史：发热6天，体温38℃，无汗恶寒，口渴欲饮，无咳痰。
检查：脉浮数，舌咽红，扁桃体Ⅱ°红肿，腹软，肌肤干热，心肺（—），化验血，白细胞总数15×109／L，中性粒细胞84％，淋巴细胞50％。（按：中性粒细胞与淋巴细胞，原书如此，恐为手民误植。）
诊断：太阳伤寒恶寒口渴型，乳蛾证。
治法：发汗解表。
处方：麻黄汤。
麻黄6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草10克，水煎服。
11月5日复诊：服药3剂烧退，出汗不多，咽干，食欲好转。脉浮缓，舌（—）、陈旧性扁桃体肥大Ⅱ°，心肺肝脾均（—）。复查：白细胞总数6.6×109／L，中性粒细胞28％，淋巴细胞71%。投以散剂，巩固治疗。
泻肺散（早服）、平胃散（午服）、月石散（晚服）各20包，每服2包。
案例三：
徐某某，女，14岁。
1990年11月30日就诊。
病史：发热5天，体温38~39.5℃，无汗恶热，口渴欲饮，口干不苦，咳嗽无痰，咽痛，干哕，腹不适，大便正常，尿色黄，曾服复方新诺明5天，注射洁霉素3天，烧不退。每天下午至夜间发烧39.7℃，今晨39.3℃，化验血，白细胞总数6.6×109／L，中性粒细胞45％，淋巴细胞47％。
检查：脉浮弦数，舌苔少黄，咽红、扁桃体I°红肿，肌肤干热，腹软，身无皮疹，体温38.4℃。
诊断：太阳伤寒恶热口渴型，乳蛾证。
治法：发汗解表。
处方：麻黄汤。
麻黄6克，桂枝6克，杏仁5克，甘草6克，每剂水煎3次，日服3次。
12月1日复诊：服药2次，后盖被发汗，汗未出。晚上9时烧退，体温37.5℃，精神好，口不渴，未大便，唯咳嗽，痰不多，今晨36.6℃。脉浮缓、舌咽（—）、心率96次／分，肺（—），口服牛黄清肺散、月石散、清解散巩固治疗。
（以上引文及医案见《李凤林儿科医萃》）
按：医者一般以恶寒、无汗、脉浮紧为风寒表实证的辨证要点，若见明显的恶热、口渴、咽痛、舌红，多半会排除风寒表证的诊断；或者，至少也会认为是兼有里热证，或寒包火，或风寒入里化热。而李凤林先生将风寒表实证分为四型，其辨证关键在于无汗，而不论有无恶寒，有无恶热，有无口渴，有无咽痛，也不论舌脉；并进行了大量的临床实践，至少证明他的观点不谬。我以为有必要进行进一步的临床观察，并且比较纯用麻黄汤治疗与按表寒里热治疗，看看哪一种辨治方法疗效更好。
邢斌写于2011年2月 |
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发表于 2013-1-16 09:55:08
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