晒晒参会论文——《治验十二指肠间质瘤术后反复呕吐一例

空穴来风

治验十二指肠间质瘤术后反复呕吐一例

陶方泽  淮安市第二人民医院中医科

朱XX，女，76岁，10病区-29床。住院号：201006146。
因“上腹部隐痛一周”入住本院消化内科，入院诊断：腹痛待查：胆囊炎？胆管结石？胆管癌？高血压病3级（极高危），慢性胃炎，双膝骨性关节炎。ERCP提示乳头肿大，插管不成功。故转入肝胆外科。因“胆总管扩张、十二指肠肿瘤”于2010-04-12行十二指肠肿瘤切除、胆囊切除、胆总管空肠吻合术。病理检查示：1.十二指肠间质瘤；2.慢性胆囊炎。
现术后22天，无法进食，反复咯吐白色粘痰及唾液样液体，无酸臭味及其他异味，无发热及腹痛。

该诊疗组先后力邀相关科室专家会诊，附各科会诊记录与下：
耳鼻喉科
吞咽困难，进食少量流质后即呕吐，为所进食物。
PE：神清，咽反射亢进，伸舌不偏，口咽不无红肿，未见新生物，双侧鼻腔未见异常。
IMP：环咽肌失弛缓症。
R：1.上消化道造影，电视摄像；
2.胃镜检查排除占位。
消化科
患者一般情况好，进食呕吐。且进食少量流质后即引发呕吐，且为所进食物，无酸味，无烧灼感。
PE：神清，精神一般，心肺（-），腹软无压痛及反跳痛。
IMP：纳差待查。
R：1.同意贵科诊治；
2.必要时查胃镜。
后胃镜示：无食管异常扩张及占位，慢性胃炎。
神经内科
NSPE：神清，咽反射亢进，头位变动后头晕及呕吐加重；头位不动机闭眼可好转。四肢肌力及肌张力大致正常，右侧膝反射略活跃。
R：1.查头颅MR；
2.加用地塞米松15mg iv qd；
3.可适当使用非那根25mg prn im。
呼吸科
患者今日咳嗽，痰少，进食后恶心呕吐。
PE：呼吸平，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
R：1.胸片；
2.血常规及电解质测定；
3.可加用抗生素头孢哌酮3.0 ivgtt Bid；
4.上述检查结果报后再联系。

经以上多科会诊，患者病情未得控制。

中医科处理如下：
一诊2010-05-04
刻诊：患者胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，头眩，口干但不欲饮，呕吐频作十来分钟即呕吐一次，呕吐物多为白色粘稠如痰涎状液体，无胃内容物。舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。此乃邪犯少阳，痰气交阻。治当和解少阳，疏肝利胆，化痰理气。拟方小柴胡汤合二陈汤。
处方：柴胡24g   黄芩12g    法夏16g
党参15g   炙甘草8g    红枣12g，
干姜6g    陈皮20g     茯苓30g.
二剂，水煎服。
煎服法：药材适量温水浸泡半小时后大火烧开后文火煎三十分钟，去滓再煎，得一寿碗药汁，分次频频温服。

二诊2010-05-05
诊后第二日家属电话索方，得知患者服一剂后病情大好，呕吐基本不作，嘱原方继进两剂。

三诊2010-05-07
今日去病房探视患者，以前呕吐不能进食和饮水，现呕吐不作，已能进食和饮水且饥欲饮食。
因患者长期卧病在床诉头晕目眩，询得口干咽干干得要用舌舔舐上颚以求湿润，仍有胸胁苦满，心烦有时汗出，夜间睡眠不实，咳嗽咳吐黄白相间痰，胃脘有灼闷感。察其舌质暗红苔黄腻，切且其脉弦滑利，两寸部尤著。
拟方小柴胡汤合二陈汤合小陷胸汤。
处方：柴胡24g    黄芩12g    法夏18g
党参16g    炙甘草8g   红枣15g
干姜6g     陈皮20g    茯苓30g
黄连4g     瓜蒌皮仁各10g
三剂水煎服。煎服法同前。

注：患者出院后，家属送锦旗一面以表感谢。

按：此病例中医从郁证（类似于西医所谓神经官能症）论治。
《伤寒论》96条云：“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”。由经文知此病患因邪犯少阳，枢机不利，故作呕。
《金匮要略》第十二篇第二十八条：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”。因呕吐物非胃内容物皆为白色粘稠痰涎，合二陈汤亦含小半夏加茯苓汤之意以加强化痰饮之力。

说明：
1.中医绝不是慢郎中，危急重症、疑难杂症，并不是中医的禁区。
2.频发呕吐的病人也可以喝中药。治疗此类病人当嘱病人中药要去滓再煎以达到浓煎之目的，有利于在呕吐的情况下吸收较多的药效成分。服药要少量频服，呕吐归呕吐，喝药归喝药，只要中药能入口终归取效。
3.该科后来又有一例胰腺癌术后呕恶不能进食之病人，小柴胡汤合二陈汤药到病除，经方再次发挥了神奇的效应。

大千世界

佳案，学习。

医徒

向楼主请教:胸胁苦满,按您的描述应该是病人的一种体征,为医者查体所得,这与汤本求真的观点一致,可我总觉得可能是患者的自觉症状,百度一下,和我的观点似乎也是一样的,诚盼答疑,谢谢

秋缠

先收藏再细读。

谢谢楼主

沉着@冷静

中医绝不是慢郎中

雍乾

说明更体现优秀之处！

以医悟道

伤寒论是治急性传染病的书，所以吾辈好好学习之后，对于内科急性病完全可以涉足。

侣山之堂

医徒:向楼主请教:胸胁苦满,按您的描述应该是病人的一种体征,为医者查体所得,这与汤本求真的观点一致,可我总觉得可能是患者的自觉症状,百度一下,和我的观点似乎也是一样的,诚盼答疑,谢谢 (2012-11-15 23:58) 

人家哪里说过是体征了。。。

李小荣

楼主这两年进步神速！
祝贺~

熟地

简单明了，值得好好品品！