从半夏泻心汤到黄连汤

润土

殷某，男，46岁，一诊，主诉：心下胀满，嘈杂反酸，频频嗳气，腹泻肠鸣。在医院输液三天效果不佳，才来就诊。诊见：舌体胖大，舌苔黄厚腻，舌边尖红。脉弦滑。处以半夏泻心汤合旋复代赭汤加味三剂。处方：姜半夏15 党参10 黄连6 黄芩10 干姜6 大枣10 炙甘草6 旋复花10 代赭石10 生姜15 瓦楞子20 煅珍珠母20。
二诊，主诉：嗳气、腹泻已缓解，仍胀满反酸，诊见：舌体略胖大，舌苔薄黄腻，舌边尖稍红。处以半夏泻心汤加味三剂，处方：姜半夏15  党参10 黄连6 黄芩6 干姜6 大枣15 炙甘草6 瓦楞子20 煅珍珠母20。上方吃到第二剂半夜两点时病人打来电话，说胸闷胸痛心悸动。我第一感觉是冠心病，让病人服用速效救心丸。症状逐步缓解。为什么在半夜出现以上症状？！我认为夜半阴寒最盛心阳最衰，胃中水饮之阴邪上扰凌心而致胸痹。最佳的药物当属桂枝。及时嘱咐病人购买氟桂利嗪胶囊与中药同时服用。既仿黄连汤意。
三诊，主诉：诸症进一步缓解，胸痛未作。舌苔薄腻，脉已缓略有滑意。处以黄连汤五剂善后，处方：黄连6 红参6 姜半夏10 桂枝10 炙甘草6 大枣10 干姜6。日后随访病愈。
半夏泻心汤《伤寒论》第149条原文：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第十条：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
黄连汤《伤寒论》第173条原文：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
总观以上原文，我个人认为从半夏泻心汤到黄连汤的过程是胸中热已减，心阳渐衰，胃中邪气（水饮痰湿）尚盛。所以减黄芩苦寒以免进一步伤阳，加桂枝辛温以温阳化气，温化水饮。水饮之邪可致脐下悸动、腹中痛、胸中痛、心动悸、咽中如窒、头晕、关节肿痛等等，皆可用温药化解之。
至此方明仲景先师用方之精，选药之精。

ZYLHQ

精彩

奕涛

润土先生在医案擂台第十期的点评很精彩，请教三诊用外台茯苓饮行吗？如何与黄连汤作鉴别？

徐友彦

谢谢！受教了

润土

奕涛:润土先生在医案擂台第十期的点评很精彩，请教三诊用外台茯苓饮行吗？如何与黄连汤作鉴别？ (2012-11-01 20:41) 

外台茯苓饮是脾虚水气交阻，黄连汤是脾虚水饮、寒热错杂阳气渐弱。

四海承风

方家法眼。

yiguiran

请问楼主，一诊：因腹泻、舌头胖大、心下有支饮=========是否可以半夏泻心汤加苓桂术甘汤？
如果结合病人是桂枝体质，那就更可用了。。。。。。。。

紫竹杏林

首诊制酸用乌贼骨、浙贝如何

润土

yiguiran:请问楼主，一诊：因腹泻、舌头胖大、心下有支饮=========是否可以半夏泻心汤加苓桂术甘汤？
如果结合病人是桂枝体质，那就更可用了。。。。。。。。 (2012-11-02 10:34) 

可以用，当时病人频频嗳气我想到了旋覆代赭汤，若开始就用半夏泻心汤合苓桂术甘汤，里面就包含了黄连汤。就没有以后的变证，我也不会明白桂枝与黄芩变易的深层机理。

润土

紫竹杏林:首诊制酸用乌贼骨、浙贝如何 (2012-11-02 10:46) 

当然可以，因为每个人用药都有自己的习惯。

zj3212003

学习了！

伤寒—金匮

总观以上原文，我个人认为从半夏泻心汤到黄连汤的过程是胸中热已减，心阳渐衰，胃中邪气（水饮痰湿）尚盛。所以减黄芩苦寒以免进一步伤阳，加桂枝辛温以温阳化气，温化水饮。水饮之邪可致脐下悸动、腹中痛、胸中痛、心动悸、咽中如窒、头晕、关节肿痛等等，皆可用温药化解之。
分析好

润土

伤寒—金匮:总观以上原文，我个人认为从半夏泻心汤到黄连汤的过程是胸中热已减，心阳渐衰，胃中邪气（水饮痰湿）尚盛。所以减黄芩苦寒以免进一步伤阳，加桂枝辛温以温阳化气，温化水饮。水饮之邪可 .. (2012-11-02 21:11) 

谢谢鼓励。

无量山人

窃以为，大柴胡汤是否可用。。。

无量山人

似乎本方加味太多。

酒南陽

黄连汤治利最好，不需要泻心汤

zhang756551779

我觉得还是干姜、黄连、黄芩三者的问题，，寒热错杂，寒多热少，我这属于马后炮