临证思考37：解读柴胡加龙骨牡蛎汤

云淡风轻123

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条，主治：“胸满；烦、惊，小便不利，谵语；一身尽重，不可转侧者”。现在临床广泛用于焦虑症、抑郁症的治疗，效果很好。“胸闷”是肝气郁结的表现，焦虑症、抑郁症都可以见到。“烦、惊，谵语，小便不利”是典型的焦虑症表现，“烦、惊”程度轻，“谵语”程度重，已经近乎于躁狂了；另外，焦虑症病人有的表现为严重的尿频尿急，小便不畅，尿检没有炎症表现，有的医生诊断为“神经性膀胱”，其实这就是“小便不利”的表现。抑郁症病人往往主诉重度疲劳感，倦怠乏力，无欲无求，这不正是“一身尽重，不可转侧”的表现吗？每每学习这个条文时，透过医圣的文字，脑海里就会浮现出焦虑症、抑郁症病人鲜活的形象，对医圣的敬佩之情难以言表。


再看本方的结构：1 柴胡、桂枝疏达肝气，促进气的展放运动；2 脾主升清， 党参、大枣健脾益气，促进气的上升运动；3 黄芩、龙骨、牡蛎，清胆安神；4 半夏、生姜、云苓，是小半夏加茯苓汤，可以解除胃腑壅滞的水湿；5 大黄，通畅肠腑。3、4、5组药通降三腑，促进气的内收运动。这样，本方从3个靶点切入，通过促进“气”的展放运动、上升运动、内收运动，全面促进了一气周流。黄元御先生有一句名言“肝随脾升，胆随胃（肠）降”，这其实已经告诉我们如何在方药的层面去实现一气周流。两位圣贤的观点在这里得以吻合。

无论是焦虑症还是抑郁症，其实都是体内障碍太多，一气周流发生滞碍之象，于是，在心性层面表现出心灵五毒：怨恨恼怒烦；在形体层面出现种种的不适，我们透过现象看本质，紧紧抓住“疏通”这个核心，则思过半矣！

“百病皆生于郁”，诚非虚言！

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胸满：
1·胸中胀满，或满闷不适。
2·直接等同于胸胁苦满。
3·在车内或其它密闭的空间内，感觉胸中憋闷，甚至呼吸困难。
4·延伸为乳腺小叶增生、乳房胀痛。
5·延伸为心情不畅快。
6·延伸为喜叹息（描述为长吁短叹或唉声叹气）。

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烦：
1·精神不安定。
2·延伸为入睡困难和多梦。
3·延伸为焦虑。

补充：
黄连、黄芩、栀子、连翘、大黄、枣仁、龙牡均可治烦，黄连主烦悸而心下痞，黄芩主烦热而出血，栀子主烦闷而胸中窒，连翘主烦汗而咽中痛，大黄主烦热而里实，枣仁主胸膈烦躁而虚劳，龙牡主烦惊而悸动，综上可知，烦多为实为热，也有虚者。

虚烦见于栀子豉汤、酸枣仁汤。栀子豉汤证的虚烦，轻者不得眠（入睡困难），剧者反复颠倒（躁动不安），心中懊憹（心中烦乱不安深以为苦）；酸枣仁汤证的虚烦，可有轻度的焦虑或抑郁，心中烦苦，无法诉说，常常是莫名其妙的烦闷，简直不可名状，而又无可奈何。栀子豉汤的虚烦，是针对承气类方而言的，是相对于大实大热证的一种热势相对较轻、不那么实的一种热势状态，仍是“实烦、热烦”的范畴。而酸枣仁汤，就是虚态，的确是物质基础不足的那种状态，形体消瘦，皮肤干枯，乏力，而且容易疲劳。

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惊：
1·胆量小，容易受惊吓。
2·内心惊恐不安，常常杞人忧天，过于担心太多不必要的事情。（含有抑郁或/和焦虑的成分在里面。）
3·常常做噩梦而惊醒，或在睡梦中被电话铃声以及其它声音惊醒。
4·惊厥。
5·恐高。
6·既往有受惊吓史。
7·现代医学中恐惧症、创伤后应激障碍等。

补充：柴加龙牡汤主治的烦惊，与营养性维生素D缺乏性佝偻病的精神神经症状很类似，烦躁不安，左右摇头，哭闹，对声音和接触比较敏感，常一惊一乍。缺钙的这种烦惊，常伴有多汗，可以逆推柴加龙牡汤证也是可以有出汗的，在临床中也确实是这样。

缺钙的孩子，也常常不易入睡，不易进入深睡状态，入睡后爱啼哭，易惊醒，这也是烦惊。

含龙骨、牡蛎的经方，如桂加龙牡汤、桂去芍加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂甘龙牡汤、柴加龙牡汤，龙牡在其中的作用，似乎就是补钙镇惊除烦。

烦惊，为精神不安定，烦惊皆可卧起不安。

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关于“小便不利”，楼主的解释很有新意，学习了

zj3212003

[s:184] 主贴和跟贴皆佳！学习了，解烦！

xufengkaiys

好贴

用经方

好贴，学习！

中医田应旭

楼主又出好帖，实在受用

eruwu

透徹 精闢 解讀 柴胡加龙骨牡蛎汤 真心感謝

习谨

好贴，学习！

徐友彦

谢二位楼主！太精彩！