马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
经时合方­—补阳还五汤合附子剂治中风后遗症一案的思考
刘文学，男，68岁。患者于2012-6-11日初诊，患者自述中风后出现下了症状，刻诊：头晕、左下肢活动差伴轻度浮肿，小便不利，舌体胖大，苔薄白，脉沉。当时我的初步印象是补阳还五汤合真武汤证，师傅处以补阳还五汤合济生肾气丸合缩泉丸加减。处方如下：
黄芪[sub]25g [/sub] 地龙[sub]15g[/sub] 桃仁[sub]10g [/sub] 川芎[sub]30g[/sub]
山药[sub]15g[/sub] 山萸肉[sub]15g[/sub] 茯苓[sub]20g[/sub] 泽泻[sub]10g[/sub]
丹皮[sub]10g[/sub] 桂枝[sub]10g[/sub] 肉桂[sub]10g [/sub] 附子[sub]10g[/sub]
牛膝[sub]10g[/sub] 车前子[sup]包煎[/sup][sub]25g [/sub]乌药[sub]15g[/sub] 益智仁[sub]20g[/sub]
金樱子[sub]20g[/sub]
2012-6-18复诊，自述下肢麻木不能站立，头晕减轻，小便稍好，但仍伴乏力，舌质暗，体胖大，脉弦。师傅将上方桃仁改为15g，黄芪45g，并加入红花15g，处方如下：
[sub] [/sub]黄芪[sub]45g[/sub][sub] [/sub] 地龙[sub]15g[/sub] 桃仁[sub]15g[/sub][sub] [/sub] 川芎[sub]30g[/sub]
山药[sub]15g[/sub] 山萸肉[sub]15g[/sub] 茯苓[sub]20g[/sub] 泽泻[sub]10g[/sub]
丹皮[sub]10g[/sub] 桂枝[sub]10g[/sub] 肉桂[sub]10g [/sub] 附子[sub]10g[/sub]
牛膝[sub]10g[/sub] 车前子[sup]包煎[/sup][sub]25g [/sub]乌药[sub]15g[/sub] 益智仁[sub]20g[/sub]
金樱子[sub]20g [/sub]红花[sub]15g[/sub]
2012-6-25复诊，头晕好转，下肢麻木好转，乏力亦好转，舌体胖大，质暗苔薄，脉弦。师傅处方如下：
黄芪[sub]50g [/sub] 地龙[sub]15g[/sub] 当归[sub]15g [/sub] 川芎[sub]30g[/sub]
天麻[sub]15g[/sub] 桂枝[sub]15g[/sub] 肉桂[sub]10g[/sub] 附子[sup]先煎[/sup][sub]15g[/sub]
杜仲[sub]15g[/sub] 寄生[sub]15g[/sub] 山药[sub]15g [/sub] 山萸肉[sub]20g[/sub]
桃仁[sub]15g [/sub] 乌药[sub]15g[/sub] 益智仁[sub]15g [/sub]金樱子[sub]25g[/sub]
桑螵蛸[sub]15g[/sub]
2012-7-02复诊，小便已稍正常，下肢已经不肿，但过劳累后晕倒过，BP145/85mmHg,舌体胖大，舌质暗淡，苔根黄腻，脉沉。师傅嘱其继续用降压药不要停药并处方如下：
黄芪[sub]50g [/sub] 桃仁[sub]15g [/sub] 红花[sub]15g [/sub] 地龙[sub]15g[/sub]
川芎[sub]30g[/sub] 天麻[sub]15g[/sub] 葛根[sub]20g[/sub] 附子[sup]先煎[/sup][sub]15g[/sub]
桂枝[sub]20g[/sub] 丹参[sub]15g[/sub] 山药[sub]15g [/sub] 山萸肉[sub]20g[/sub]
车前子 [sup]包煎[/sup][sub]25g[/sub]牛膝[sub]10g [/sub] 益智仁[sub]20g [/sub]桑螵蛸[sub]20g[/sub]
2012-7-09复诊，现在小便正常，体力改善许多，舌质暗，舌体胖大，苔根黄，脉左沉弦，右沉弦细。患者说近期煎药不便，师傅处以消栓颗粒（主要成分为补阳还五汤），锁阳补肾胶囊等善后，并让其继续服用以前一直服用的吲哒帕胺片，肾骨片等。2012-7-16复诊，右膝关节肿痛，其余无其他症状，自述右膝关节数年前检查有骨质增生，建议其作膝关节正侧位X片,患者拒绝（可能由于费用问题），并要求开肾骨片。
2012-9-17，患者来复诊，自述过度劳累后第二天出现下列症状：头晕，下肢不听使唤，小便频数，语言謇涩，舌质暗，苔薄黄，脉沉。患者前一段时间出现小便频数，其他医生开以治泌尿系感染之药宁泌泰，但一直无效，特来诊治，由于煎药不便，师傅处方消栓颗粒、桂附地黄丸、通心络（本品为人参、水蛭、全蝎、檀香、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕等药味经加工制成的胶囊。有益气活血，通络止痛之功。多用于冠心病心绞痛属心气虚乏、血瘀络阻证。）等。
附资料如下：
《伤寒论》中：
82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，者，真武汤主之。方四十三。[82]
茯苓 芍药 生姜各三两，切 白术二两 附子一枚，炮，去皮，破八片
右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。
316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，，或下利，或呕者，真武汤主之。方十五。[316]
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片
右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
《金匮要略》中
虚劳腰痛，少腹拘急，，八味肾气丸主之。
夫短气有微饮，，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之.
男子消渴，，肾气丸主之.
问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但，宜肾气丸主之。
肾气丸方
干地黄八两 薯蕷四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓三两 牡丹皮三两 桂枝一两 附子（炮）一两
右八味末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
《医林改错》之中：
瘫痿论
或曰：元气归并左右，病半身不遂，有归并上下之症乎？余曰：元气亏五成，下剩五成，周流一身，必见气亏诸态，若忽然归并于上半身。不能行于下，则病。奈古人论痿症之源，因足阳明胃经湿热，上蒸于肺，肺热叶焦，皮毛焦悴，发为痿症，概用清凉攻下之方。余论以清凉攻下之药，治湿热腿疼痹症则可，治痿症则不相宜。岂知痹症疼痛，日久能令腿瘫，瘫后仍然腿疼；痿症是忽然两腿不动，始终无疼痛之苦。倘标本不清，虚实混淆，岂不遗祸后人！
补阳还五汤
此方治，，，，大便于燥，，。黄耆四两生归尾二钱赤芍一钱半地龙一钱去土川芎一钱桃仁一钱红花一钱水煎服。
初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四、五剂后去之，如患者先有入耳之言，畏惧黄耆，只得迁就人情，用一、二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两？两剂服五、六日，每日仍服一剂。如已病三、两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四、五钱。如用散风药过多，加党参四、五钱，若未服，则不必加。此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落二、三指缝、胳膊曲而搬不直、脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症。虽不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，药不可断，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付，不吃恐将来得气厥之症，方内黄耆，不论何处所产，药力总是一样，皆可用。
【方歌】补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄耆为主药，血中瘀滞用桃红。
按：此案患者整个治疗中处以补阳还五汤合济生肾气丸合缩泉丸加减，实为对证，补阳还五汤益气活血通络，主治气虚血瘀络阻证，临床表现正如王清任在医林改错中说的那样，主治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎等大家所熟知的气虚血瘀的症状，其实还有小便频数，遗尿不禁等气不固摄之状，且方后加减变化中，王氏还有加入附子四五钱之法，并有服此方预后药不可断，或间隔三五日、七八日吃一付之法。肾气丸治小便不利、小便反多等。缩泉丸又名固真丹，主治肾经虚寒，小便频数，或遗尿不止；亦治白浊、梦遗。
所以补阳还五汤合附子剂能补气益血通络，温阳化气利水，以治疗小便不利或小便频数，水肿，头晕，站立、行走困难，体倦乏力等证，余详思补阳还五汤之中益气活血之品充足，但温阳之力不足，且无化痰之品，倘若补阳还五汤能与温胆汤等化痰之品相合，用治疗气虚血瘀、痰湿壅阻者将大有可用之处，此方可以好好地开发。余在此深入想一想补阳还五汤可否与四逆散（柴胡剂等）、五苓散等合用治疗气虚血瘀、气郁水盛等各种病证。惠斌兄曾以补阳还五汤合附子泻心汤治疗过气血血瘀，上热下寒之证；以补阳还五汤合蒿芩清胆汤治疗过三焦湿热壅滞、气虚血瘀之证。反映效果都不错。一个蒿芩清胆汤就把柴胡剂、温胆剂给概括了，说明了补阳还五汤可以和柴胡剂合方，当然也可以和柴胡剂可以合方的方子合用。如柴胡剂常和五苓散，当归芍药散，桂枝茯苓丸、二陈平胃剂等等合方。
余今日在此草拟几方，同道门可以结合临床想想他们适合什么样的病人，再结合临床实践反馈后给予调整。如补阳还五汤合真武汤，补阳还五汤合当归芍药散，补阳还五汤合柴温汤，补阳还五汤合柴苓汤，补阳还五汤合胃苓汤，补阳还五汤合柴胡加龙骨牡蛎汤等等，大家看看什么样的病患场景才能满足以上合方方证。鄙人在此献丑举出两个例子，剩下的希望合方方证可以被同道们举出给家精彩的场景，以此次来分享、提高。那就先拿柴胡加龙骨牡蛎汤来说吧，柴胡加龙骨牡蛎汤应用广泛，主用用于少阳枢机不利，三焦湿热壅盛，心肝火旺等等所导致的心理抑郁、失眠、思维障碍、癫痫等精神、神智方面的疾病。记得刘渡舟先生还用于治疗小儿舞蹈病呢。用经典中的条文来说就是“胸满，烦，惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”，记得黄煌老师还将其应用于服用摇头丸中毒后所致的语言謇涩、手摇头颤等症状以及各种肌肉僵硬痉挛的多种慢性病等。假如来一个患者，他体倦乏力较甚，消瘦多日，心情抑郁，焦虑、有睡眠障碍等等。这时候就用柴胡加龙骨牡蛎汤合补阳还五汤的机会。尤其是对癌症放化疗期的病人，补阳还五汤合柴胡加龙骨牡蛎汤可以会有很大的机会，很大的可能去用。当归芍药散有益血止痛、健脾利湿之功。主治妇人妊娠，肝郁气滞，脾虚湿胜，腹中疠痛等症。用经典里的条文就是“妇人怀娠，腹中休痛，当归芍药散主之。”，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”记得胡希恕先生将其总结为“血虚水盛”、 “血瘀湿郁”等病机方证，现多用于妇女功能性水肿、慢性盆腔炎、以及慢性肾炎等等属脾虚肝郁者。若将此方合于补阳还五汤，我们来看看有什么特别的地方呢？全身性的乏力，气虚明显，往往兼有瘀象，乏力较甚，小腹疼痛较甚，小便不适等症状的一类病症等，此时往往有机会用到补阳还五汤方合当归芍药散来治疗。其实说到这了，鄙人感觉这些合方的理论要点来自于“血不利则为水，名曰血分”、“气能行血”、“气能摄血”等中医学的经典理论。
以上观点为鄙人的一些粗俗的看法，本着学习的态度与同道交流，希望大家能多多赐教！在下当感激不尽！ | 
窥视卡
发表于 2012-9-18 18:28:23
提升卡
置顶卡
沉默卡
楼主
发表于 2012-9-18 23:12:56
