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发表于 2013-6-26 12:18:00
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回 甘草干姜汤 的帖子
甘草干姜汤:能否把DAWANCHA先生的帖子连接过来？原来今再来也提过此人。 (2013-06-25 14:27) 
http://www.shanghan.com/bbs/thread-34320-1-2.html
不过好像打不开了，我把以前摘录的内容贴在下面吧：
读医札记（8）：王祥徵先生医案一则之析疑
孙曼之
近读,《中国百年百名中医临床家丛书/胡希恕》，有一则“瓜蒌薤白治遗精疑”，全文如下：
“诊余，胡老谈及自己的老师一事，上中学时，胡老曾患遗精病，王详徵老师开了瓜蒌薤白加四逆散、山栀，服一剂即愈，至今百思不得其解”。
按：依方测证，胡老所患应该是肝失疏泄、湿热痰浊蕴伏下焦的疾患。本方以四逆散疏肝解郁，栀子清心泻火，瓜蒌涤痰通腑，薤白泄浊化湿。关于薤白的用法，叶天士云：“痛甚于下，浊结有形，非辛香无以入络，非秽浊无以直走至阴之域”（《临证指南医案/卷八/疝：林案》）。叶氏认为，下焦为至阴之地，必须具有腥秽之气的药物如薤白、五灵脂、两头尖、穿山甲、阿魏等，方能直入其域，且以腥秽宣泄浊阴之邪，正有同气相求之用。看来，胡老确实邂逅并拜师了一位才识过人而且视野宽阔的好老师，但不知为什么没有学习到这位老师的关于温病的方方面面？
dawancha
两个多月没上网了,今天一来就看到孙曼之先生的这篇评论,倒是颇有感言.
首先孙先生的分析和评断颇具特色,的确很有意思.令人耳目一新,值得给鲜花.
不过这不是经方家的思维方式,王祥徵老师通常不会如是想的.经方家讲究处方同条文丝丝入扣,有一证则投一方,一一对应,法度严谨.这个用法也不是温病手法.(诚然它可以用温病来解释)
大家认为枳实薤白桂枝汤变方加四逆散很奇怪吗?大家有没有仔细参研过318条:
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。
悸者，加桂枝五分。
小便不利者，加茯苓五分。
腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。
泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
注意看第六段,大家再看清没有,我用红色标出来了.王祥徵老师的手法伤寒论上其实是有的.他用的不是四逆散,而是四逆散加薤白,属四逆散的第五个变式.主入下焦治泄利下重,这同四逆散的主治是有所区别的。王祥徵老师这里变通用来固下焦治遗精。估计胡老师当时正当少年,下焦热盛,又无下焦气盛逆上抢心之证状,故瓜蒌薤白同用.而不用桂枝.
加栀子去烦热是一个方面,但更重要的是《伤寒论.辨阴阳易差后劳复病证并治第十四》中可是有这么一条的：大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之。大家看到了吗？遗精当然可以看作房劳，而且大家留意一下就会发现，不管是遗精还是经常手淫，时间一长，多数人会产生心里发烦和心下发堵的症状的，这时用枳实栀子汤极效，大家可以试一试。
这个方子整合的是非常漂亮的，如果方证对应就几乎能达到完美境界。用温病手法按下焦湿热，相火妄动来治多半也会有效，但肯定需要一段时间，决不会有这种覆杯而愈的惊人效果。
至于说四逆散加上薤白后为什么就可以治泄利下重（而且是有热的泄利），我到现在也没有一个完美的解释，大家当作一个经验记下来吧，我试过，确实有用，四逆散所包含的症侯极广，几乎是伤寒论中应用最广的一个方子，有很多变通用法只有平时多积累才能知道。
胡老师说的百思不得其解，是指他的一个论点而言，胡老师认为伤寒方后面的加减方不是出自仲景之手，是王叔和后来给加的，是靠不住的。（个人感觉加减方虽然不见得出自仲景之手，但有些加减还是非常不错的，值得借鉴）
孙曼之先生你说的薤白泄浊化湿那些都是相当浅易的原理，这一点胡老师又怎会不知呢？胡老师当然不会用温病原理来附会这个方子，而又较少四逆散加上薤白这方面的确实证据和经验，自然就知之为知之，不知为不知了。
dawancha
原帖由 等待花开 于 2007-10-4 15:22 发表
或许病人都应该对着伤寒的方证来生病，不然不难为死医生！
这只是熟练程度的问题，对伤寒条文熟极而流，每一条都窥得堂奥，知其精义，就能信手拈来自有神。
我当年可是下过常人难以想象的苦功的，这门功夫可难学难精。
不然你想想看，例如孙先生解释栀子是清心泻火的，但清心泻火的药未免太多了吧，为什么一定要用栀子呀,事实上这里栀子具有唯一性,你用其它的清心泻火药是没有效的,不信你可以试试,看情况可以用枳壳代枳实配栀子,但栀子是没有药可以代替来配枳实,用黄连试试,肯定是不行的,熟悉伤寒方的人就会感觉方子就说不出的不协调,就好象一对两情相悦的情人之间插进第三者一样,方剂的整体性和延续性被破坏掉了,疗效是不会好的。有机会你们可以验证一下。
因此，这种解释是没有办法体现出这种精确的一对一映射关系的。注意伤寒论中可以是一对多，一对一，但决不可能是多对一或者多对多，这同函数的慨念不同，不过学过数据库的朋友应该可以体会我说的意思。
医学是一门极度精密而严谨的学问，如果没有办法精确定位，又如何准确的治愈疾病？中医的疗效偏低在极大程度上是由于理论上的缺陷而造成用药的随机性，这不能不引起我们重视。
lbkd1395 于 2007-10-4 22:39 发表
如果把经方证输入计算机,那有多好,我想,电脑一定比人要记得清,出方快!可是,我见过不少挂名电脑诊所的,大都门庭罗雀,实是难解.
dawancha
这个不太好清楚的解释，只有真正用过的人才能意会是怎么样的境地。
打个不恰当的比喻，经历过高考的朋友都知道，高中物理，数学都是相当难的，但是基本公式和定律却全都告诉你了，当然老师会跟你补充大量的公式和定理，让你考试时节省时间。这样做题就好象搭积木一样，拿着只搭就行了。不然的话，你手上都是原材料，考试时还得再加工，那哪里来得及？但即使这样，就一定考得好吗？不见得吧？考试题目千变万化，往往一看到题根本就不知道该从何处下手，对吧。凡是经过高考的人都有这样的痛苦经历。要想灵活运用，就得平时多做题，用题海战术。才能了解各种公式和定理的圆通用法。
伤寒条文就好象定律，而各种方剂就是公式，而方剂后的加减变化就好比补充的公式，伤寒论中补充主要条文的段落就好象补充的定理，告诉你如何变化。课本上每个公式后会附上一个例题，告诉你如何具体运用。伤寒论中也会每个方给一个具体的证侯，告诉你如何去用它。两者是不是很象呀？
伤寒论就好象是一本教科书，你能一学完高中课程就去参加高考吗？当然不行啦，绝对考得一塌糊涂。通常学校花一年半左右的时间就把课程全部上完了，剩下的一年半时间就是疯狂的做题，让学生熟悉它，对吧？这绝对不是记不记得清公式的问题，是你能不能运用公式的问题。重点高中教师常常都是这样教导学生，不要死记硬背公式，这是没有用的。你要从做题中去体验如何去灵活用它，公式自然就记住了。
lbkd1395 于 2007-10-5 15:32 发表
先生能否举数案,实例解剖,让我等一开眼界?先行谢过!
dawancha
呵呵,现在我都改行不当医生了,哪里还会花时间去整医案。
不过举几个以前的小例还是可以的。
随便聊聊吧，以前有这么个病人，大概十年前，男，四十来岁，体瘦神清，但精神状态略带萎靡。
主诉：
1。右面颊牵扯不舒一年半（右耳正下方至下颌骨好象肌肉短了一节，有绳在牵扯），右上五六号牙根连骨，时有酸涨疼痛，遇劳加重。右下五号牙（即磨牙）有松脱感，但不痛。（自觉症状，口腔科检查并无异常）
2。近三个月右太阳穴开始酸痛，遇劳加重，右面颊拉扯感沿咽喉蔓延右肩，至肘关节处酸痛，同样有拉扯感。有头晕现象。
3。右面颊有轻微麻木感。
查体：
脉弦细而弱，苔薄白根有脱苔，无口干，便溏，小便略黄。
MRI岩骨段薄扫无异常，肌电图无异常，血压略高（好象有130，但在正常值内）
这个病人之前也用过中药，我看了一下，是芍药甘草汤加桃红四物加鸡血藤等，芍药用到60克，甘草10克。应该是这个比例。我问他这个方子服后感觉如何，答曰：反应极大，患牙剧痛，酸痛感忽然加重，象有小刀在里面绞，牵扯感倒变化不大，但胸口觉得空荡荡的，全身没力气。反应太大，故不敢再用。然后再问：平时是否常流虚汗？答曰：诚如君言，动则汗出。进一步问：平时手足冷吗？答曰：然。我说：行了，你吃这个方试试吧。处芍药甘草附子汤：
白芍30 炙甘草15 川附片10
三日后，病人反馈：服药后患处居然不痛，拘急感明显好转，牙松脱感减，手足气力渐增,余证依然，但耳内涨痛，从耳下直扯到喉咙痛，仍有四逆，这是从少阳入厥阴，易方四逆散加吴茱萸汤：
柴胡12 枳实10 白芍10 炙草6 吴茱萸10 党参10 生姜12 大枣4枚
守方14副后耳痛减，有气往患牙上冲的感觉，牙松脱感已，酸涨减，头晕减，麻木感减，尚有拘急感，喉咙有上火的感觉，近一步问诊：患者近年四肢常隐隐发酸，疲劳。再守第一方加味：
白芍30 炙甘草15 川附片12 豨莶草15 桑寄生15 车前子（布包）15
守方24副，诸证已。
dawancha
这是个关于芍药甘草附子汤的病例，比较典型，但会用的人却不多，主要是因为伤寒论关于这个方子就只有68条：
发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
说得太不清楚了，虽然很多人说它是芍药甘草汤的反面，当芍药甘草汤陷入阴症后就可以用它，但临床后往往就糊涂了。其实这一条要同29条互参：
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
既然是太阳伤寒就不应该汗出，这时汗出，小便频数，说明胃虚不能收摄，伤津液了，不能用桂枝汤发汗，这个患者经常性的便溏就很明显看出胃有问题。心烦是有虚热，这个更不能用桂枝汤了，因此欲攻其表，此误也。得之便厥。这个时候要用以复其阳。若厥愈、足温者，复胃气，甘温除热，决不能甘寒养阴，胃气虚是不能用凉药的。当厥回足温的时候，就可以用芍药甘草汤治脚挛急，但如果足不温呢，当然就不能用芍药甘草汤了。
这里我问个问题，为什么不用四逆汤而用甘草干姜汤啊？因为还不到那个程度。微恶寒嘛。后面他就说了：若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。被白痴医生大发汗大亡阳，你还用甘草干姜汤救逆就太轻了，要加附子。那么在“咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之”的时候加上附子行不行，当然可以，这只是用药的精确性的问题，这个时候还没到加附子的程度，当然你加了也不为错，后面提了“。。。。。。以复其阳。若厥愈、足温者。。。。。。”用了甘草干姜汤足还不温该怎么办？当然加附子啦。足不温作芍药甘草汤与之，其脚是不会伸的。
这里张仲景就给了一个附加的简便公式，就是68条。
发汗，病不解，是指着反与桂枝汤，欲攻其表这句话说的，反恶寒是说厥还没愈、足还没温呢，这个时候不能用芍药甘草汤治脚挛急的，要用甘草干姜汤复其阳（万一复不了就要用四逆汤复其阳），再才能用芍药甘草汤治脚挛急，这是正常的法子。如果你只想治脚挛急的话，告诉你一个简便公式：直接用芍药甘草附子汤就行了。大家再看明白了没有？
dawancha
中间粘贴掉了一句，超过20分钟，不能编辑了。（哎，这个限制不知什么时候有的？）
我见过很多人都犯这个毛病：用芍药甘草汤不效，或有剧烈的反应，就什么蜈蚣全蝎，什么天麻钩藤都来了，也不知脑袋瓜子是怎么想的，这种类型的知觉障碍，我从来就没见过用在芍药甘草汤用到这个基础上，再用全蝎蜈蚣能完全治愈的（马前子倒有可能），基本上最后都是变证百出，应该好的病都给治坏了。这都是不能正确理解伤寒条文，不能灵活运用伤寒方剂的缘故。明明摸到大门，就是不知道如何开门进去，不能想深一层，以致功亏一溃。殊为可惜。
这个例子是比较简单的，还不能体现这种方式的优越性，那种极不典型，症状极其复杂多变，治疗过程一波三折的例子才能看出它的大威力。我曾经遇到过好几例，有时间整理看看吧。
孙曼之先生好象还有一篇帖是关于方证对应之说的吧。有些地方也是问题多多，我也会写篇回帖的。
flying eagle
关于四逆散加薤白，范文甫先生有很好的论述，大家可以参考。
dawancha
感谢提供。
等待花开
主诉：
1。右面颊牵扯不舒一年半（右耳 ...
从先生这则医案上来看，先生是从病机上走的吧，要是单纯讲究方证相应，这则那有什么对应的条文呢？
看百年名家系列，冯老师处处从方证相应来分析胡老的医案，花开却大不以为然，花开的看法胡老的医案多是从阴阳立论，辩的清楚，立的脚跟，才能疗效显著。单从方证入手来解释胡老，不有失胡老一代大师的大气！
dawancha
说我从病机上走，的确也可以这么理解。但要说胡老的医案多是从阴阳立论，却决无其事（分三阴三阳六经是有的，但我想你说的肯定不是这意思）。
却不知大家发现了没有，我的伤寒论都是非常具体的，每一个条文（尤其是有方的条文）都不是说一类病，而是某个具体病的某个症状，这是同古往今来各伤寒大家理解伤寒之最大的不同。普通人都认为伤寒论中的条文都是就某个病的具体证候说的，这个证候是这个病所具备的基本特性，只要是这个病就一定会出现这些证候，只要使用对应这个证的方子，就能治好病，这就是所谓的“方证对应”。
我说这错了！张仲景那些有方的条文不是说某个病的证候，而是某个病某个人得后的某个具体症状，这不是共性，而是特性！说白了，张仲景只是给个例题你参考而已。是非常具体的，如果你认为这不是一个病，而是一类病，只要有某些类似的证候就套用它，那就错远了。你见过高考出书上的例题的吗？你见过完全照搬书上的例题的考试吗？？你见过套公式能够考高分吗？例题只是让你学习它的思维方式而已，不能活学活用，有怎能自出机杼？
当病人出现的症状和发作顺序同书上写的完全一模一样时，这个时候你才能依葫芦画瓢，这就是各位所理解的方证对应了，就好象是考试时老师大发慈悲出例题了，这是给大家派利是。但这种情况出现的几率几乎是零！人有千变，体质有千变，即使是同样的病，症状都有细节性差异。我从未见过同书上相同的病例。
但当真正出现条文中的病例时（这其实是一种理想状态），方证一定是精确对应的。
这个观点已经不完全是胡老师的观点了，即使是胡老师晚年，也没有明确提出过这样的论点，这观点是我将胡老晚年的研究向前推进了一步，在十年前形成的，不过从未在业界公开过。
今天我要赶飞机，就聊到这里了。改天有时间再聊。
等待花开
花开以为“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。”
此条当用小建中汤，102条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤不差者，小柴胡汤主之。”105条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
从后两条条文可知，小建中是适用于伤寒而且阴液不足的。寒则伤阳，是以内有不足，病人当显现阳虚之征，如小便数，微恶汗，自汗出；今反见心烦，脚挛急，可知病人本身阴液有伤。
那综合这些病机，可以知道病者，当为阳伤于外，是以还当从外解，但里阴已伤，必须兼顾阴液。是以当选用小建中汤，因这个正同于102条和105条的病机，您看呢？
用芍药甘草附子汤，此出有引邪入里之嫌，毕竟表未解也。
花开为初学，看法定然有错，还请多指点
dawancha
小建中汤应该是不好使的，不过今天没时间了，改天再说吧，拜拜。
甘松
论坛学士对伤寒论确实下过一番苦工，对中医看得出也很热爱，本人近几年一直在学习经方，也听过胡老的录音，但却感与兄而论，差之甚远。能冒昧的问一句为何改行吗？真是有些可惜呀。尤其是在目前中医人才匮乏的情况下。
dawancha
十年前偶遇一事，使我对所学的东西丧失自信，自感自己的心态无法再为病人服务，故淡出医坛。现在情随事迁，心境变了，再想回首却发现，很多东西都放不下了。故一直讳不言医。
我机缘巧合，少年时曾拜到在一位伤寒大宗师门下，打下坚实基础。这几年在南方又另有异遇，得窥南派伤寒堂奥。所以你也不必太感慨。你要是三年前遇到我，我还没这能力。 |
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窥视卡
发表于 2012-9-11 10:16:16
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发表于 2012-9-11 12:36:13
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