叶天士育阴熄风，平肝潜阳之法源于仲景

小吹

        此文，我去年应该在论坛上发表过，现在怎么也找不到了，因为最近也修改过，所以再发一次，请各位同道多多指教。

小吹

叶天士是温病学派最具代表性的人物之一，也是继张仲景之后最具创见的中医临床家之一。程门雪曾评价说“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。”叶氏并无论著传世，所以我们只能通过后人整理的《临证指南医案》来体会叶氏的学术思想。书中使用仲景方的医案比比皆是，曾使用的仲景方有108首之多，可见叶氏是一位深谙仲景用药之道的 临床大家。他并不像一些伤寒家，用文字来注释张仲景的书，而是在临床中诠释《伤寒杂病论》的方与证。
    叶天士的“内风”理论，对于中风病证治理论的发展起着承上启下的作用。但叶氏提倡的育阴熄风，平肝潜阳之法却源于张仲景的《金匮要略•中风历节病脉证并治》，叶氏活用了除续命汤以外中风篇的其他方剂。
一、叶天士的育阴熄风，平肝潜阳理论
    叶天士在《临证指南医案》中认为中风的病机是“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”。治法方面，叶氏认为“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，“介以潜之，酸以收之，厚味以填之”，也就是“清上实下之法”。林佩琴在《类证治裁》中归纳出叶天士治疗肝阳偏亢的法则：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”，颇有叶氏的风格。所以秦伯未在《谦斋医学讲稿•论肝病》中作为叶氏经验引用，可谓是对叶氏治疗“内风”法则的最好概括。而这正是对后世中风病证治影响深远的育阴熄风，平肝潜阳之法。
二、育阴熄风，平肝潜阳理论的承上启下作用
    唐宋以前，中风以“外风”立论。金元以后诸说纷起，成为“中风”治疗学上的转折点。如刘河间主“心火暴甚”、李东垣主“正气自虚”、朱丹溪主“湿痰生热”。明代王履提出“真中”与“类中”。张景岳提出“非风”。叶氏则明确提出“内风”，治疗上提倡育阴熄风，平肝潜阳。他的理论对于中风病的证治理论起着承上启下的作用。“承上”是指他总结发展了《内经》、《伤寒杂病论》，以及金元以后各家的理论精华。“启下”是指叶氏首创阳化内风说，使育阴熄风，平肝潜阳成为治疗中风病的大法以后，近代医家在其启发下，推动了中风病证治理论的进一步发展。此后，张伯龙以“潜镇摄纳”为中风治疗之纲，即潜阳镇逆、固阴益液。张山雷的《中风斠诠》订“治风八法”，并提出治疗中风应以介类为第一良药。张锡纯制镇肝熄风汤，天冬、芍药、玄参养阴，龙牡、赭石潜阳，川楝疏肝，重用牛膝引血下行。建瓴汤以介类潜阳并重用生地育阴熄风。
三、育阴熄风，平肝潜阳源于《金匮要略》
    除“古今录验”续命汤外，《金匮要略•中风历节病脉证并治》篇中所载中风方还包括：候氏黑散、风引汤、防己地黄汤，并有附方：《千金》三黄汤。各方各有适应证，各有特点。候氏黑散 “治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。《外台》治风癫”。组成：菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。风引汤“除热瘫痫”，组成：大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。防己地黄汤“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。防己一钱，桂枝三钱，防风三钱，甘草一钱，生地黄二斤。纵观此三方，侯氏黑散以菊花清热平肝，皂矾化痰开窍；风引汤以金石介类潜阳，大黄通腑；防己地黄汤以大量地黄滋阴养血以潜阳，三方互联。叶天士首先提出“内风”，治疗上提倡“清上实下之法”，“清上”：即“介类以潜之”、“或佐咸降”，泛指介类和羚羊等物；“实下”：即“柔静以摄之”，“味取酸收”，用生地、玄参、肉苁蓉、山萸肉、麦冬之类，也就是育阴熄风，平肝潜阳。这便是对仲景中风理论的继承和发展。所以说叶氏的中风病证治理论源于《金匮要略•中风历节病脉证并治》，叶氏活用了除续命汤以外中风篇的其他方剂。仲景的中风病证治理论开后世中风病治疗育阴熄风，平肝潜阳大法的先河。
    吴鞠通是继叶天士以后温病学派的又一代表，他总结和发展了叶氏的理论，写成了《温病条辨》。和叶氏一样，吴鞠通也是一位深谙仲景用药之道的临床大家，《吴鞠通医案》俨然一部《经方实验录》。《吴鞠通医案•中风》医案“中风，神呆不语。前能语时，自云头晕。左肢麻，口大歪，不食，六脉弦数。此痱中也，与柔肝法。生白芍三钱，麦冬二钱，生鳖甲五钱，生牡蛎五钱，炙甘草三钱，生地黄八钱”。吴氏此案重用生地滋阴养血，兼用介类潜阳，正是《金匮要略•中风历节病脉证并治》中侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤三方互联之意。
    综上所述，叶天士的“内风”理论对中风病证治理论的发展起着划时代的作用，但育阴熄风，平肝潜阳之法源于《金匮要略》。叶天士、吴鞠通等温病大家，均深谙仲景用药之道，实践经方身体力行。可见《伤寒杂病论》是“中医之魂”，是从事中医临床者必须精研细读的经典著作。

小吹

黄仕沛老师认为，从此三方不难看出各方的组成各具特点，候氏黑散方中菊花特重，占40份，而其他各味多是3份（8味）、10份的2味、5份的1味、8份的味。菊花为本方之主药，《本经》载：＂主风头眩，肿痛，目欲脱，泪出，......"即后世所谓平肝熄风药。风引汤的特点是集中使用了8种金石介类药，即后世所谓重镇潜阳药。防己地黄却突出了鲜地黄一药，用二斤，应为仲景方用地黄之最重者。

小吹

如果我们把三首方的特点综合起来看，刚好是后世论中风之因于肝阳上亢，肝风内动者，而须育阴潜阳，平肝熄风的组方原则。叶天士说过：＂凡肝阳一证，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取味酸，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。＂再看《临证指南医案•肝风门》载医案共三十二案，其中用地黄者凡二十多案，可见地黄之重要。吴鞠通之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等乃至张锡纯之建瓴汤等均有用之，当然后世更延展至用天冬、麦冬、玄参、牛膝等一派养阴之品。
    菊花为凉肝熄风药后世多用之，如羚羊角钩藤汤等。
    风引汤集中了8味金石介类药，徐灵胎评《临证指南医案》中有一段话，更是耐人寻味，徐氏说：＂但阳气上升，至于身体不能自主，此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品，此则先生（指叶氏）所未及知也，忆余初至郡中治病，是时喜用唐人方，先生见之，谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心得，但药味甚杂，此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之，复谓人曰：我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台秘要》，可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓＂药味杂＂，即指金石品也。＂后世镇肝熄风汤、一甲、二甲、三甲复脉等方均用金石介类药。可见上述《金匮》各中风方，给予后世中风治法一个启迪。开后世滋水涵木，凉肝熄风，金石介类潜阳之先河。但我以为后世平肝潜阳之方并不能完全替代《金匮》各方的。更不能一见中风便盲目施以平肝潜阳，而忽视续命汤。其实在中风的发病过程中，临床表现各异。如防己地黄汤＂治病如狂状，妄行，独语不休。＂很明显是中风病人中一类认知功能障碍，或损害自主性运动调节一类表现。清•沈明宗之《金匮要略编注》认为本方：＂非治中风之剂，乃编书者误入，何能得其狂状妄行？＂未免过于武断。

lwj000163

[s:184]  [s:184]

岐黄门生

说得很有道理,看看叶氏医案就知叶氏绝对可称得上经方大家!

夜雨十年灯

岐黄门生:说得很有道理,看看叶氏医案就知叶氏绝对可称得上经方大家! (2012-08-21 23:06) 

叶天士败案也不少，但人家的态度是老老实实的
起码医德都不知比现在胡吹神侃的动辄以大师自居的骗子强多少

至道

近段时间买了本《叶天士用经方》，还没看完，但获益匪浅，确实叶天士基本用方都源于经方，是对经方在温病方面的升华。也应该属于真正的经方家之一。

为伊

[s:184]

济舟堂主人

好文，学习了。