时方寻源：开介类潜阳、育阴息风之端

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  梁某，男性，76岁。即本书“主动脉夹层动脉瘤案”同一人。高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病病史。2009年曾有脑梗塞病史，治疗后无后遗症状，坚持服用降压及抗血小板、降糖、调脂药物。2010年11月27日晨练时不慎滑跌在地，当时未注意。2010年11月28日患者如常晨练时，开始出现左侧肢体乏力，上、下肢不自主舞动，再一次滑跌在地。当天上午症状未见好转，由家属送至我院住院。考虑为急性脑梗塞可能性大，予改善脑循环并行头颅MR检查明确诊断。头颅MR示：双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞，右侧丘脑、内囊后支急性脑梗塞，明确诊断后，开始予规范Ⅱ级预防。
       11月29日黄师查房，刻诊：口眼轻微歪斜，语言謇涩，语音较前低沉，语速较前减慢。左侧肢体大幅度、较快频率的不自主舞动不停；左上肢自内而外呈“8”字弧形舞动，影响持物。坐姿时屈膝，则膝盖左右摆动，行走时身形左右摇晃，影响步履。查体：左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力下降，腱反射(+++)。予防己地黄汤合百合地黄汤加减，处方如下：防己24克，地黄90克，桂枝15克，甘草15克，百合30克，石膏60克，麻黄15克(先煎)。4剂。
       2010年12月3日左侧肢体仍有明显不自主舞动，其家住三楼，家属料此次中风症状奇异，恐难复原，故着人物色电梯房子租住，并选购电动轮椅，以方便出院后行动。黄师以言语慰之。与防己地黄汤合风引汤加减，处方：生龙牡各30克，石膏60克，滑石30克(上四味布包先煎)，防己30克，地黄120克，桂枝30克，甘草15克。4剂。嘱以水七碗，煎至三碗，加花雕酒半支，再煎至一碗。复渣。日服两次。
       服药次日，肢体不自主舞动开始减少，下肢摆动明显减少，大便溏泄，日4次。
       12月4日，上肢舞动已较前减半，下肢摆动已甚少。家属见病情转佳，喜甚，带其到院外酒楼吃饭，不料回来时却下肢乏力，需坐轮椅回院。黄师告知，虽初见疗效，不宜过快走动。
       12月5日，家属致电黄师，吿知上肢舞动已较前减半，然不及下肢恢复明显，欣喜之甚。
       12月6日，左侧肢体不自主舞动的幅度明显变小，频率明显减慢，自诉舞动已减少三分之二有余。站立、行走自如，仍守前法治之。处方：生龙牡各30克，生石膏90克，滑石30克(上四味布包先煎)，生地180克，防己30克，甘草15克，桂枝30克，肉桂15克。3剂，煎法如前。
       按：这是一例由于缺血性脑卒中引起的运动障碍。运动障碍是椎体外系疾病，是一类损害自主性运动调节，而不直接影响肌力、感觉及小脑功能的疾病。它们包括与异常不自主运动有关的运动增多性疾病，以及以运动贫乏为特征的运动减少性疾病。这类疾病主要因基底核病变引起。基底核的基本环路由三个相互影响的神经无回路组成，第一个回路是皮质-皮质环，起自大脑皮层经尾状核和壳核、苍白球内侧部及丘脑，再回到大脑皮层；第二个是黑质-纹状体环，连接黑质与尾状核、壳核；第三个是纹状体-苍白球环，从尾状核和壳核投射到苍白球外侧部，再到丘脑底核，最终到达苍白球内侧。
       本患者以大幅度、不规则、无目的、较快速度的不随意运动为主要表现。考虑为丘脑缺血性病变，由于丘脑底核对苍白球的负反馈作用减弱，而引起的对侧半身的舞蹈症状。
       此案与前两窠病有类同，症状不一。前两案发病已非一日；此案则是急性期，病未稳定。前两案一是嘴巴抖动，一是双上肢舞动；此案则是单侧上下肢舞动。经方描述肢体摇动者，如真武汤证：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”。或如苓桂术甘汤证：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”。尚有防己茯苓汤证：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者”。三种情况均属水气为患或者阳虚，或者表虚。但此三案并无阳虚水泛，如舌淡胖、浮肿等现证，故不用温法，而仍以育阴养液为主，重用生地。
       前案按语云：“防己地黄汤实重滋阴养血，开后人育阴息风之端”。如叶天士犹重内风之说。《临证指南医案·肝风门》载医案三十二案，其中用地黄者凡二十多案，可见生地之重要。吴鞠通之加减复脉汤，一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等，乃至张锡纯之建瓴汤内均有之。《金匮要略》风引汤以大队金石介类药如龙骨、牡蛎、石英、赤、白石脂、石膏、寒水石、滑石配合大黄、甘草、桂枝、干姜以治“热瘫痫”。又开介类重镇潜阳之端。“瘫”者不动，“痫”者妄动也。故华岫云于《临症指南·肝风门》曰：“介类以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法”。徐灵胎评《临症指南》中有一段话，更是耐人寻味：“但阳气上升，至于身体不能自主。此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品，此则先生(指叶天士)所未及知也。忆余初至郡中治病。是时喜用唐人方。先佐见之。谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之。复谓人曰：我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台秘要》，可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也”。是故黄师于此案中取风引汤意，以金石介类之品合防己地黄汤又收奇效。风引汤之“引”，冉雪峰释作“眩”，又有人释作“饮”。录之以备考。

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似可疗帕金森氏症