由网友治疗痛经联想到“桂枝茯苓丸”微观辨证可能

张岩

引贴自针疾子[妇科]经方治疗痛经一例 ：
“聂某，女，43岁，自诉痛经数年，从初次来潮即开始痛经，以后越来越重，听别人说结婚生子后，痛经即会自愈，但结婚生子，已11年，仍然痛经，多方求治，中医西医治遍，似效非效，因前些时，余为其治愈多日低热，开始特别相信中医，相信经方，要求为其试治。刻诊：因其例假未至，无痛经症状，但结合其前段日子低热，口苦，健忘，双眼袋较重，小腿部皮肤粗糙，静脉曲张，腹部肌肉抵抗紧张，双下肢困乏无力，其B超示：盆腔积液，宫颈囊肿，子宫小肌瘤。舌淡苔白略厚。综合上诉症状，遂为其开方：当归芍药散合桂枝茯苓丸合失笑散加减
当归10 白芍15 赤芍15  茯苓25 生白术18  泽泻30 桂枝15 桃仁15 丹皮12 蒲黄10 五灵脂20 元胡20  五副
今天其晚上又来找我，面带悦荣，诉中药喝了两幅月经既至，小腹略感不适，痛经已经好了三分之二多，反复致谢，要求继续治疗。
其实，本例病人治疗之前，我心里本无半点把握，毕竟痛经日久，不期其速效。以前治疗痛经，宫寒居多，多用王清任少腹逐瘀，或仲景温经汤，多有应验，但此例病人无明显宫寒症状，其痛经时用热水袋根本不管用（这是我判断是不是宫寒的一个简单方法）。其淤血症状倒是比较明显，但其自诉以前吃过中药，大都是活血化瘀之药，但效果不佳。余结合其体征（眼袋，小腿皮肤粗糙，等）认为比较符合当归芍药散，又因其静脉曲张，健忘，此乃淤血之证，合上桂枝茯苓丸。失笑散是治疗腹痛名方因而合之。
这个病例凸显了经方药少力宏的特点，余将继续为其调理，观其后效如何，有什么变化，会与各位继续分享”
感谢楼主验治分享！
1. 该患者为原发性痛经。该患者腹征、肤征符合“桂枝茯苓丸证”及“当归药证”，从体质辨证入手，拟当归芍药散合桂枝茯苓丸合失笑散收功。
2. 笔者注意到患者的B超：盆腔积液、纳氏囊肿及子宫小肌瘤。纳氏囊肿的发病机理与“青春痘”相似，是在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻而成。而纳氏囊肿的并发症之一就是痛经，当然，排除子宫内膜异位症是必要的。不难看出，西医认为纳氏囊肿为宫颈炎反复发作而来，但是患者为原发性痛经，没有频繁的性生活及感染接触史，反复的宫颈炎从何而来？笔者初步认为是患者的“血瘀型体质”使然：血瘀体质—盆腔血瘀—盆腔感染—加重盆腔血瘀环境，两者形成恶性循环，导致反复的盆腔感染。患者有桂枝茯苓丸的外观及腹证，“有诸内者，必行诸外”（虽然从临床实践看，有诸内者不一定必行诸外），“盆腔积液、纳氏囊肿及子宫小肌瘤”，从微观辨证的角度看，患者的盆腔环境为“血瘀”，与患者外观的宏观辨证遥相呼应。于是笔者猜想，可能存在一个为数不少的“桂枝茯苓丸证”兼“盆腔瘀血”患者群。该患者的痛经，先是“血瘀”之本，后有“湿热”为标。治法有温阳散寒、温阳化湿、清热利湿等可能。
3. 笔者浅薄，窃以为采集患者信息，除了中医辨证外，还当注意以下几点：
（1）病史采集：原发/继发痛经？近来是否进行性加重？哪一天最痛？性交痛？是否伴二便的异常？妊娠、流产及妇科手术史等
（2）妇科检查：尤当主意是否有子宫骶骨韧带处的触痛结节的存在，必要时行宫腔镜、腹腔镜检查
（3）妇科B超
（4）血常规、CA125、CA199指标
4. 笔者大胆认为：子宫肌瘤、子宫内膜异位症（包含子宫腺肌病）及纳氏囊肿，可酌情纳入“桂枝茯苓丸证”中，临证还需合方化裁。由于笔者缺乏临床经验，恳请同道一起多多探寻盆腔“瘀血湿阻”与“桂枝茯苓丸证”的联系，团结在黄师周围，为完善、归纳方证献力！

以医悟道

谢谢分享，学习了

悟道经方

辛苦了，此案非常好，但归药散中少了川芎。

wqpzm

当归芍药散合桂枝茯苓丸合失笑散加减
好案

一个宅人

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jtlzl18

好案,

谢谢分享.