可怕的结核病案

肖红

可怕的结核病案

李SG，男，5岁，威县？？村人，2008年5月17日初诊。
患儿于2007年9月以发烧、咳嗽起病。在本村服药、肌内注射、输液约1周病情反复，于是住县医院治疗。在县医院住院6天，诊为脑炎（病毒性？），即转入邢台市人民医院住院治疗。在那里住院6天，诊为结核性脑膜炎，即转入邢台市结核病医院住院。那里诊为原发性肺结核和结核性脑膜炎，住院16天，效果不满意，又转入河北省儿童医院住院治疗。在那里住院两次，共100多天，终于不好。
2008年4月3日门诊复查脑脊液结果是：浅黄色、微浊、蛋白定性阳性、细胞总数1250X10^6／L、WBC110X10^6／L（参考值0－10）、多核细胞10％，单核细胞90％，GLU126.8mmol／L，蛋白1.07g／l。
2008年5月9日最后一次门诊复查脑脊液结果是：WBC260X10^6／L，N85％，C15％。葡萄糖1.35mmol／L，蛋白2.05g／l。（未见化验单，其余脑脊液检验结果不详） 医生在病历本上写的是：较上次脑脊液检查结果细胞数增加，糖降低，蛋白增高。建议到北京儿童医院进一步诊治。
于是，病家立即去了北京。
总之，说此案可怕，不是结核病多么可怕，而是患儿在约7个月中先后在县、市、省四家医院住院，花费六七万元，不但没有治好，且病越治越多。最后去北京儿童医院就诊，那里还是让他住院，病家再没有财力，也失去了信心，于是5月16日从北京回乡，次日就诊于我。
假如您是患儿的父母，这么长时间奔走求医，花这么多钱，只有这一个子女，最后还是凶多吉少，必然早已战战兢兢而且要承受不住了。
这时就诊于我，对我也有些压力，不过，我看不是很严重。
这么长时间的病史，家属不可能记清详细诊治经过，最好参看全部住院病历复印件。但是，由于要交出病历复印件才能在“新农合”部分报销药费，患者的多数住院记录都交上去了。好在漏下了第一次在省儿童医院住院时的出院小结，从中基本上清楚有关诊治情况如下：
入院时情况：
患儿李树刚，男孩，4岁，主因间断发热。咳嗽伴呕吐一月于2007－10－14日入院。查体T37C R22次／分 P106次／分。神志清晰，精神反应可，全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，双通孔正大等圆，对光反射灵敏。颈抵抗，咽充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心率96次／分，律齐，未闻杂音，腹软，肝脾未触及。四肢肌力正常，膝腱反射正常存在，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。
住院诊治经过
患儿病例特点：4岁男孩，1个月来间断咳嗽、呕吐，3天前呕吐较前频繁，时有头痛；当地查胸部CT示：原发性肺结核，检查头部CT示：脑内多发异常信号，基底池周围脑膜及小脑幕多发样硬化，脑脊液白细胞总数增高，多核为主，蛋白阳性：入院后查体：咽部充血，双肺呼吸音清，无罗音，心音有力，无杂音，右侧巴氏征阳性。入院后检查：血沉28mm／h，肝功能ALT98u／L，AST102u／L，GRP8.5mg／L。血常规WBC7.7X10＊6／L，脑脊液检查回报：无色透明，蛋白弱阳性，细胞总数210X10…6／L，白细胞70X106，多核24个，单核46个，氯119.9mmol／L，葡萄糖2.12mmol／L，蛋白0.55g／L，墨汁染色阴性，未发现抗酸杆菌。胸片示：右肺门模糊。头颅CT：双侧大脑半球及脑干多发大小不等片状低密度影，幕上脑室扩张。诊断：1、原发性肺结核；2、结核性脑膜炎。治疗上：1、先后给予头孢曲松、氯霉素、环丙沙星、青霉素抗感染；2、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素联合抗痨治疗；3、补充氨基酸、多种维生素加强支持疗法；4、给予三磷酸胞苷二钠营养脑细胞，甘露醇静推减低炉内压力；5、鞘内注射异烟肼、地塞米松共11次。6、甘草酸二钠、葡醛内酯保肝将酶。11月19日检查脑液：无色透明，蛋白阴性，细胞总数90X106／L，白细胞10X106／L，多核1个，单核9个，氯119.9mmol／L，葡萄糖2.21mmol／L，蛋白0.23g／L。12月3日复查脑脊液回报：无色透明，蛋白阴性，细胞总数1220X106／L，白细胞270X106／L，多核70％，单核30％，氯124.9mmol／L，葡萄糖3.56mmol／L，蛋白0.54g／L。复查肝功能及电解质正常，头颅CT示：幕上脑积水，左颞叶点状低密度影。患儿目前无咳嗽、头痛、呕吐，颈部抵抗已经明显减轻，共住院51天，好转出院。
出院时情况
患儿无发热、头痛、呕吐，精神饮食可，大小便正常。查体：颈部无抵抗，咽无充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心音有力，心率118次／分，律齐，腹软，无压痛，肝脾未触及，双侧巴氏征阴性。
出院诊断
1、原发性肺结核 2、结核性脑膜炎
出院医嘱
继续抗痨治疗：异烟肼02日1次 利福平015日1次链霉素025隔日1次 乙酰唑胺015日2次 吡嗪酰胺0125tid 强地松10mg qd.
1周后来院复查脑脊液
住院医师：辛SX 主治医师：辛SX 2007－12－4
   （待续，欢迎讨论！）

肖红

或问：主帖中没有一个字涉及中医，讨论什么呢？
我说：医生一般不能选择病人，假如这个病人或类似病人找到您，莫非不该了解此前西医是怎样诊治的吗？
为此，请讨论：
1患者一开始应该是什么病？
2何谓原发性肺结核？该患儿的表现是否典型呢？
3患儿的结核性脑膜炎的诊断是否有充分的依据？

冷眼

“医生不能选择病人”！关键！
一个咳嗽、发热的病人，来到我等自称中医的医生面前，自然不能说不会治疗。
既然要治疗，也不能因“中医擅于治疗慢性咳嗽”之类的说法，就能保证接诊者必然有好的疗效。

现代的中医已经知道，慢性的咳嗽有的不好治疗，比如肺癌和肺结核。

就肺结核来说，在历史上中医的疗效也不十分理想。

况且是首诊的话，未必就能确诊是结核病。

所以，诊断和鉴别诊断就显得十分必要。

小土豆

上世纪，章次公先生碰到慢性咳嗽久治不愈，精神疲倦、易发热，或兼有咯血病史，体瘦颈长、脉细数者多从结核论治，并注重营养疗法和调摄心神，如下案：

蒋右 6月25日方
    受惊立有寒热，寒热一日数度起伏。自汗，（按）脉数而软，此营卫不能和也，属桂枝汤证。既往症咳而经不以时日，面容消瘦，然则受惊正是体弱之表现。此方只能治标，而隐忧在潜伏之受惊及虚劳。
    川桂枝 钱半，杭白芍 五钱，左秦艽 三钱，黑大豆 四钱，橹豆衣 四钱，刺蒺藜 三钱，浮小麦 四钱，粉甘草 钱半，红大枣 五枚，老生姜 二片
二诊 6月24日方
    桂枝汤之脉，为缓而软。如软而数者，多服无效。考病者之数而软，当是主要之点。咳沉郁，喉际为初期肺病之症候也。夜寐初兴自汗如渗，其端倪也。
    生黄芪 三钱，北柴胡 二钱，地骨皮 三钱，桑白皮 三钱，杭白芍 三钱，乌梅 一钱，左秦艽 二钱，粉前胡 二钱，川雅连 四分，蒸百部 二钱，浮小麦 四钱，甘草 一钱
    另，鳖甲 六钱，川贝 三钱，海蛤 六钱，共研末和入琼玉膏四两，每服一汤匙，日三次。
三诊 6月27日方
    桂枝汤不能退，柴前连梅汤亦不能退。原来此种热，纯因毒素之刺激。
    紫花地丁 四钱，黄芩 二钱，香青蒿 三钱，青葙子 三钱，粉甘草 一钱，地骨皮 三钱，白芍 三钱，桃仁泥 四钱，苦参片 钱半
四诊 6月30日方
    初起肺病之热，其热仅有一二分。但亦须静养，不可忽视（服上方热已退）。
    蒸百部 六钱，款冬花 四钱，杏仁泥 一两，每次服一匙，日三次。
五诊 7月5日方
    发热咳嗽，均已告愈，原方续服，以巩固其成果，并须持续注意营养。

肖红

按：近来赵先生精力不太好，又比较忙，故迟迟没有命我跟贴。感谢诸位的讨论。下面是主帖的继续。

我相信，患儿第二次住儿童医院还是大体如上治疗的。
   在邢台市人民医院和邢台市结核病院的治疗原则也不会有大出入。
   不过，这里先不讲西医治疗中的得失，而先说一下患儿初次就诊于我时的情况、我的处理以及近期疗效。
   患儿精神萎靡，面色黎青，明显虚肿，多毛发和细胡须。走路不稳，弯腰困难（需慢慢蹲下），但神志清楚，很合作。头痛不明显，近10天没有呕吐。体温偶可达37.5℃。家属说他食少，但食后无大不适。二便、睡眠可。脉舌象可。手足心发热。心肺查体无大异常，服部平坦柔软，无压痛。肝脾未触及。无颈抵抗。双足巴氏征阴性。已经停用链霉素3个月，正在服用雷米封、利福平、吡嗪酰胺和泼尼松。其中泼尼松每3天口服1次5mg。其余量不详。处理如下：
人参10g、党参10g、黄芪15g、当归8g、白芍10g、川芎8g、熟地15g、怀牛膝10g、白术3g、苍术3g、五味子8g、陈皮10g、桂枝15g、茯苓10g、生三仙各10g、生甘草3g、生姜15g。常规水煎日1剂。
补中益气丸9g日2次
金匮肾气丸9g日2次
3日后泼尼松减量为每3日口服1次2.5mg。
按：上方就是大补气血之剂——略加活血、利气、消导药。
读过上述病案之后，对此案的中医处理原则应无疑义。患儿明显气血不足也没有什么疑问。只是，他还有多毛发和细胡须并虚肿——长期使用地塞米松和泼尼松所致。但不是很严重，上方已经有参芪归地和桂枝、茯苓，不必再使用附子、泽泻等温阳利水——用上亦无不可。他的精神萎靡的原因之一也是长期使用皮质激素的结果。走路不稳和弯腰困难主要也是皮质素的副作用——肌肉萎缩——所致。此外还需注意的是，患儿长期使用较大剂量的抗痨药，也会损害肝脏而影响食欲和消化。上方在对抗这一副作用方面也肯定有好处。
6月17日三诊：精神、体力、食欲、食量均明显大好。虚肿基本消退。面部和口唇周围毛发减少。走路、弯腰、蹲踞起立大体正常。脉舌象大体正常。近20天来体温未超过37℃。泼尼松已经停用1周。患儿很乖，他服中成药有些困难，但服煎剂很顺利——他说中药味道很好。家长颇感欣慰。
继续服中药煎剂如上。其他抗痨药，剂量减半。
按：5月底至6月16日我赴香港参加学术会议，但上方一直是每天1剂。到目前为止的疗效应该说相当满意。
患儿第一次就诊时我就说过：既然西医治疗这么长时间效果不好，我不赞同再去复查脑脊液或再做其他西医治疗，但家长愿意去我也无权禁止。
6月23日四诊：一般情况大好。体温一直正常。饮食、二便、睡眠均好。除不严重的盗汗外，无自觉症状。快步跑似乎不很稳。脉舌象正常。患儿还是很乖，主动和周围的人说话而且有礼貌，思路清楚。
今天证实了我的估计：患儿第二次住省儿童医院时，西医治疗和第一次基本相同。
读者不难看出，加用中药治疗35天来，西药一直在减量，患儿的病情大好。没有任何理由认为近期内会有大反复。假如2周后病情继续好转，基本上即可认为此病近愈。
或问：可否完全停用抗痨药呢？
答：为尽量保险起见，不宜完全停用。但两周后即只用雷米封和乙酰唑胺，而且用量只有住院时的1／2。

肖红

下面是赵先生对有关问题的看法：
1患儿一开始的病最大的可能还是感冒或流感，但也不能完全排除原发性结核病。
2关于原发性肺结核，请朋友们查西医书。但可以肯定，患儿的表现不典型。
3结核性脑膜炎的出现——假如有的话——肯定是误治的恶果。主要是滥用皮质激素所致。因为，结核性脑膜炎的出现必然是结核扩散了。结核病不按结核治，再使用皮质激素，扩散就是必然的。
4按出院小结所示，结核性脑膜炎的诊断依据充分。

肖红

问题是：既然诊断无误，为什么疗效不好。

有朋友愿意指出住院期间的西医治疗，有何不当么？

更重要的是：为什么停用或大大减量使用西药的同时加用中药，至今的疗效相当好呢？

比如，此前省儿童医院的主治医生或北京儿童医院的门诊医生，看到目前的结果会怎样看呢？

冷眼

关于结核病使用激素的情况，网上搜索的结果之一如下：



哪些类型结核病须用激素治疗
http://www.511511.com 2004-12-17 10:30:00 　　

　　糖皮质激素（以下简称激素）具有抗炎、抗过敏、抗毒素及免疫抑制等功效。但针对许多疾病其既非病因治疗，也不能治愈疾病，仅仅是一种辅助疗法，对于结核病同样如此。所以，激素用于结核病治疗的基本原则是严格掌握适应证，只有当必需时才考虑使用，并且要在应用有效抗结核药的前提下合理使用剂量，控制用药期限，绝不能盲目或无限制用药。

　　以下简介激素在结核病治疗中的适应证、用法：

　　结核性脑膜炎：给予激素可明显提高该病的疗效，改善预后。病情较轻的患者一般口服泼尼松，开始1～2周每日口服30～40毫克，早晨1次顿服，随后开始递减，每周减量5毫克，减至每日10毫克后维持1～2周停药，总疗程为8～12周。病情较重，出现昏迷、呕吐及颅内压增高明显者，可用氢化可的松100毫克或地塞米松10～20毫克加入5％葡萄糖中静脉滴注，每日1次，连用1～2周。病情稳定、症状缓解后改为口服，疗程可延长至4～5个月。

　　结核性胸膜炎或结核性心包炎：给予激素配合治疗可促进胸膜或心包渗出液吸收，减少黏连形成，并可减轻胸膜或心包肥厚，对改善症状及预后十分有益。一般宜在疾病早期就给予，以口服泼尼松为主要给药途径。开始的1～2周每日30～40毫克，清晨1次顿服，继之每周递减2.5～5毫克，直至减到每日10毫克后再持1～2周停药，总疗程为3～4个月。另外，在每次胸膜或心包穿刺抽液后给予地塞米松5～10毫克腔内注入，能更好地减轻黏连及肥厚的发生。

　　结核性腹膜炎：对于腹水型结核性腹膜炎，伴有高热、结核中毒症状明显及腹水量多者，可给予泼尼松口服，用法同结核性胸膜炎或结核性心包炎。但对于腹水趋于结核性化脓，合并肠结核，或是黏连性、干酪型结核性腹膜炎时，必须严格掌握适应证，经充分考虑后方可有针对性地应用激素，切忌盲目。

　　粟粒型肺结核及干酪样肺炎：这两种类型均为播散性肺结核，结核杆菌增殖活跃，全身中毒症状重，常伴高热、极度乏力等现象。给予激素辅治，通过其较强的抗炎和抗毒素作用，可明显改善这两类进展型结核的全身中毒症状，且能促使抗结核药更好地杀灭繁殖期结核杆菌。一般为口服泼尼松，用法、用量及疗程与结核性胸膜炎相同。

　　浸润型肺结核：对浸润型肺结核，一般情况只需给予常规抗结核化疗药物，注意休息、营养和对症治疗等，即可达到治愈目的，无需用激素治疗。但对于少数有广泛渗出性病变，呈现中高度发热，伴盗汗、食欲不振等明显中毒患者，可以考虑配合激素治疗。一般给予泼尼松口服，初始1周每日用30毫克，清晨1次顿服，第2周起每周减去5毫克，至每日10毫克时维持1周停药，总疗程为4周左右。其他部位结核：包括眼、喉、肾结核等，为减轻这些部位的纤维化及瘢痕形成，保护这些器官的正常功能，可在正规抗结核化疗的基础上给予泼尼松口服，用法和疗程与渗出性胸膜炎相同，可适当缩短用药时间，一般以8周左右为宜。

　　以上简介了激素在结核病治疗中的适应证及用法，但并非遇到上述情况时都能安全使用。如果患者合并消化性溃疡、严重精神病、皮质醇增多症等疾病时，激素属于绝对禁忌，禁止使用。如果患者合并高血压、糖尿病、骨质疏松症或为妊娠早期、产褥期妇女，则激素属于相对禁忌，最好不用。必须用时应减少剂量和缩短用药时间，谨慎使用并加强观察，防止加重合并疾病或产生致畸作用。

　　■魏开敏
中国医药报


结核性脑膜炎有使用激素的说法，但具体的使用指征以及时机还需探讨。个人的观点，针对上述病例而言，激素的应用时机和停止时间不当，至少要应当早停用。

肖红

按：为了让西医同道对此案了解更清楚，下面附上患儿在北京儿童医院就诊的记录。
首儿科专家门诊：记录如下：
特诊：08年5月12日，男，4岁。07年9月患病毒脑炎，抽二次，无昏迷。在当地住院治疗，约半年后出院，诊断：“结脑”。目前智力正常，行走乏力5月8日腰穿治疗：细胞数940，白细胞260。未烧。一般可？？脑征（—）。双肺呼吸音粗。腹软。
阅外院片（洪钧按：CT）：头颅：幕上脑室扩张。室旁脑白质密度减低。左侧外？处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶。回脑室饱满。颅底脑池模糊不清。中线结构未见异常。印象：上述所见考虑为：结核性脑膜脑炎；梗阻性脑积水合并室旁水肿。
胸片：右肺下叶背段胸膜下可见高密度阴影；右肺门增大；腔静脉后淋巴结肿大；心影正常。印象：考虑为肺TB，原发综合征。
上述均请结合临床及其他检查综合分析定性。XXX（签名）
R：CT，脑室扩张。血常规＋CRP。
市儿童结核科XXX（签名）
血常规＋CRP结果：WBC40X10^9／L，HGB124／L，C蛋白反应小于1。（洪钧按：余略）
又一专家写的是：结脑、肺TB，治疗8月……结脑合并脑积水；肺结核……住院钱不够，回当地治疗。

肖红

省儿童医院的CT报告：CT号 19065
李树刚，男，4岁（注意！患儿虚龄6岁，但不足5周岁，自此次报告开始，都变成了4岁）。科室，感染科，检查部位，头颅。检查日期：2008-5-8。照片数目1。扫描次数1。
检查描述：原诊左颞点状低密度阴影，脑积水：
本次平扫示：左颞可见点状低密度阴影（同前），脑室系统扩张，脑沟裂不宽，中线结构物移位，于2008／1／9片比较无明显变化。
诊断结果：左颞点状低密度，脑积水。检查医师：签名
洪钧按：通过这一次报告和首都儿童医院对同一CT片的描述，可知患儿多次脑CT表现几乎完全相同。但最早的CT结果如何，还是不很清楚。

关于脑部病变的诊断，脑积水是一样的。其余的河北和北京略有不同。
河北的是：结核性脑膜炎
首都的是：结核性脑膜脑炎
首都的更准确。即脑部不仅仅脑膜受侵袭，脑也受侵袭。

总之，西医对该患儿使用的诊治手段够先进的了——世界上最先进的。
站在纯西医角度看，近来的诊断毫无疑义，而且不但定性准确，定位也非常准确。
全世界的西医使用的抗痨药都一样，地塞米松也不是绝对不能用——按西医原则，结核性脑膜炎可用或最好用皮质激素。包括鞘内给药。
那么，为什么病越治越多、越治越重，或至少没有明显改善呢？

对此，我已经提出初步看法。
为了方便大家讨论，我再提个几问题：
为什么患儿的原发性肺结核又合并了结核性脑膜脑炎呢？
此期间，患儿的其他组织或器官也会有过结核感染吗？
假如一开始在西药抗结核治疗的同时就是用中药，结果会怎么样呢？
几个大医院都诊断有脑积水（只要有脑室积水，必然是有梗阻），那么继续西药治疗效果如何呢？
中医没有脑积水之说，中药会有效吗？
目前有无脑积水恶化的表现呢？或者明显好转呢？
假如脑积水越来越重，会出现什么症状呢？

肖红

讨论：
1．患儿初次就诊于我时，医院的诊断是否可靠呢？
答：应该说可靠，但不全面，他们至少没有说明患儿为什么会得此病。
为了让西医同道对此案了解更清楚，下面附上患儿在北京就诊的记录。
首儿科专家门诊：
特诊：08年5月12日，李树刚，男，4岁（洪钧按：患儿不足5周岁，故这里写的是4岁）。07年9月患病毒脑炎，抽二次，无昏迷。在当地住院治疗，约半年后出院，诊断：“结脑”。目前智力正常，行走乏力。5月8日腰穿治疗：细胞数940，白细胞260。未烧。一般可，？？（＋），脑征（—）。双肺呼吸音粗。腹软。NS（—）。R：CT，脑室扩张。血常规＋CRP。市儿童结核科XXX（专家签名）
阅外院片：头颅（洪钧按：指河北的CT）：幕上脑室扩张。室旁脑白质密度减低。左侧外囊处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶。回脑室饱满。颅底脑池模糊不清。中线结构未见异常。印象：上述所见考虑为：结核性脑膜脑炎；梗阻性脑积水合并室旁水肿。
胸片：右肺下叶背段胸膜下可见高密度阴影；右肺门增大；腔静脉后淋巴结肿大；心影正常。印象：考虑为肺TB，原发综合征。
上述均请结合临床及其他检查综合分析定性。XXX（CT医生签名）
血常规＋CRP结果：WBC4X10^9／L，HGB124g／L，C蛋白反应小于1。（洪钧按：余略）
又一专家写的是：结脑、肺TB，治疗8月……结脑合并脑积水；肺结核……住院钱不够，回当地治疗。XXX（另一专家盖章）
按：以上专家的记录很简略，还有几个字看不清，但内行人能懂，我也无法代专家写详细。
总之，河北儿童医院和北京儿童医院的诊断基本相同。
不同的是：河北：结核性脑膜炎；北京：结核性脑膜脑炎
北京的更准确。即脑部不仅仅脑膜受侵袭，脑也受侵袭。左侧外囊处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶，就是这里有结核病灶。
2．那么，患儿为什么会得结核病而且又发生结核性脑膜脑炎呢？
答：肺结核原发性综合征，是通过呼吸道感染的。尽管家属没有结核病史，还是可以因为接触其他人感染。不过，原发性综合征绝大多数不会很严重，也很少见扩散。即便不经抗痨治疗，多数最后只剩下右肺尖很轻的纤维化——其中可以有结核菌潜伏，也可以没有。该患儿去年9月发烧可能是肺结核原发性综合征，但更可能是上感。当然，即便是上感，此前也患过原发性综合征。不过，假如那时不使用皮质激素，即便不用抗痨药，一般也不会加重结核活动并扩散。一旦使用皮质激素，又不使用抗痨药，结核扩散就是必然的。
所以，患儿在威县医院时，已经有了结核亚急性播散——不仅仅肺、脑膜和脑受损，只是肺部和脑部更明显一些。脑膜和脑内有病灶，只能是血行播散的结果。
3．前医的处理有何不当呢？
答：村医只会用大剂量皮质激素和非抗痨的抗菌药不必说，县医院怀疑病毒性脑炎也会处理如上。试看首次住省儿童医院还是首先用头孢曲松、氯霉素、环丙沙星、青霉素抗感染，就知道不是把抗痨放在第一位。其实，用这些药害处很大。特别是不该使用氯霉素。再加上口服泼尼松的同时，鞘内注射地塞米松，皮质激素用量太大。于是，用了多种大剂量的抗痨药却效果不好——最后的脑脊液化验和CT都显示结核在活动。特别是脑脊液，几乎是脓血性的。这就是为什么主管医生慌了神。最后是，使用的抗痨药种类太多，剂量太大。这样，似乎对结核杀灭作用大，但对机体免疫力损伤更大。须知，没有机体免疫力，任何药物都不可能消灭感染。
4．最近可否完全停用抗痨药呢？
答：既然肯定了结核病诊断，不能完全停用。但两周后即只用雷米封和乙酰唑胺，而且用量只有住院时的1／2。持续使用一年左右，其间可以换用其他抗痨药。
5．患儿的预后如何呢？梗阻性脑积水会因为中西医结合治疗消除吗？
答：就目前结果来看，应该说预后不错。至于脑积水，我略有不同看法。
患儿的脑室扩张主要是右脑室。如果仔细看患儿，会发现他的头很偏——小时候没有把头睡好——右侧远比左侧大。这样就会在几处CT片上显示右脑室远比左侧大，而非脑积水所致。假设如此，患儿的脑积水至少很轻。此外还要想到的是，多次鞘内注射地塞米松和雷米封，必然影响脑室——一般是使脑室扩大。加之全身营养不好，也可能如此。但愿我的判断是对的。不过，即便真有梗阻性脑积水，经如上治疗也不是不能好。试看，至今一直明显好转，完全没有脑积水加重的表现，就更乐观一些。
6．您肯定目前好转就是加用中药，西药减量的结果吗？
答：上述记录很清楚，没有其他解释。如果有的读者还是不信，只好请他碰到此类患者时如此用药（中药可以照用上方）自己看结果了。当然，最好做一次有对照的临床观察研究。可惜，我没有条件。

圣求子

谢谢肖老师解答！
激素的应用确实是一个大问题！最容易滥用！

肖红

今天患儿就诊，情况如下：
1近来情况一直大好——家长看出患儿长高了。
2饮食、二便、睡眠、体温均再未异常。
3患儿很高兴，很乖，很活跃。面色基本正常。
4脉舌象正常。
5快步跑略显笨拙。
补充病史：
患儿开始发烧时在周围看过3、4位村医。吃药扎针之外，还输液2日。大约5、6天后去县医院就诊，当即通过脑电图诊为脑炎住院。住院效果不好，即转入邢台市人民医院，入院不久，抽风一次，立即送往监护室。6天后又转入邢台结核病院。在结核病院有抽风一次。
他在北京先后在儿童研究所和儿童医院就诊。研究所把他推给儿童医院。儿童医院说：应该住院。住院后也是抽脑脊液和鞘内注射。加之钱不够，没有住院。
此次处理：
1停用乙酰唑胺——注意这是利尿、降眼压的西药，不是抗结核的。
2雷米封改为100mg日1次
3利福平或利福喷丁二者取其一，用常用剂量的2／3。
4中药如前。
此后，除非有大变故即不再更方。

肖红

肖红按：
为方便对照参考，把此案再顶起来。

肖红

这是诊断明确的结核。先后在县、地、市、省、北京（首都儿童医院和儿科研究所）治了快一年，还是越治越重。
请对照新帖看。