问渠哪得清如许，为有源头活水来——读《半日临证半日读

ruiqi3721

问渠哪得清如许  为有源头活水来

          ——读《半日临证半日读书》札记

喜读邢斌医师新著《半日临证半日读书》，如品茗茶，内蕴精华，回味悠长。此书可谓近年有些浮躁的中医著述中，少有的沉潜、厚重、明润之作。于书中流连忘返，犹如读金庸的武侠小说，时而峰回路转、柳暗花明，如“跳出思维定势•颈椎病医案”；时而惊心动魄，但有惊无险，如“重剂半夏宁神奇•不寐医案三则与平陈宁神汤介绍”与“活用桂枝，重用全蝎•腰椎间盘突出症医案”；时而忍俊不禁，也自出机杼，如“脏腑所属与确定病位之笑症医案”；时而振聋发聩，如“为什么要读《名老中医之路》”。尤为称道的是此书的体例，半为医案，半为医论医话与读书心得感悟，正契合“半日临证半日读书”之旨，让人不禁联想起另外两位著名中医师及著作：何绍奇先生之《读书析疑与临证得失》与余国俊先生之《中医师承实录》。

（一）半日临证、半日读书是一种境界

“半日临证半日读书”是本书书名，亦是本书成编的前提。“问渠哪得清如许，为有源头活水来”。半日临证、半日读书，就像中医所讲的“阴阳”，是中医理论与临床实践紧密相连的两个环节，相互促进，互为基础，互为源头活水，交相资灌，生生不息。缺少任何一个环节，临证与读书之路都容易陷入片面、闭门造车，甚至枯竭。

半日临证、半日读书是一种中医特色的境界，是千百年来历代有为中医师自我学习与提升的生存方式，也是现在每个珍惜热爱中医者都想要达到的，而今却愈发难以实现。半日临证、半日读书是一种恬然内敛的心态。半日临证，宜动中求静，则能在多变的环境与症状下，澄澈空明，洞见病机。半日读书，宜静中求动，则能在寂寥的古籍堆里，沉潜深入，有所质疑与自由思索。半日临证、半日读书是每一个中医行者与中医思想者的理想，正如作者在书中序言所述“我的理想是做自己喜欢的事，是半天临证，半天读书”，“我终于实现了自己的理想，我的新书就叫半日临证，半日读书吧”。半日临证，半日读书同时也是一盏引路的明灯。当今中医界之所以出现种种乱象，重要原因之一就是缺乏真正意义上的新一辈榜样与指引者。而仅仅依靠日渐减少、高不可攀的国医大师，对于普通民众与中医学子又显苍白脱节。而此书中隐含诸多线索，可谓一部青年中医成才史，可看出作者读书、临证成长探索的历程，有心的中医学子沿着这条可望可及的路径一直走下去，当有所得。事实上书中也介绍，作者即是受一位可望可及的中医引路人影响——何绍奇先生。作者也深怀希冀“我想告诉我的学生们，希望你们永远都保持年轻的心态，坚持理想。我相信，在这越来越开放的社会里，你们的理想一定会较快实现！”
有志者，事竟成。此书是作者实现志向的一小步：“现代医家当有更高的目标，应当独立思考，中西汇通，努力建设中医学的新体系”。若更多的中医学者都迈开这样一小步，则是整个中医界前进的一大步。

（二）博汲医源，勤求古训

本书上篇“与病谋”为医案，相当于作者在博汲医源、勤求古训基础上的临证实验录，认真总结了作者研读的各家医著经验，并付诸临床实践，形成了自己的独到经验与特色，毫无保留的和盘托出，知无不言言无不尽。很多经验反复验证、屡用屡效，仔细研读学习这部分，无疑是站在巨人们的肩膀上，对于提升临床水平有事半功倍的效果。

研读本书上篇“与病谋”，有如下几点特色。
其一，擅用成方，创立新方。作者擅用成方，既包括常见的处方如血府逐瘀汤，也包括生僻的处方如苏叶黄连汤，既包括近代以前的经方如小青龙汤、半夏泻心汤、桂枝甘草汤，时方如补中益气汤、香砂六君汤，也包括当代明医新近创立的处方如五子涤痰汤、丹络蒌薤汤、柴胆牡蛎汤。其中，血府逐瘀汤的运用可谓娴熟巧妙，运用经验切实可靠：血府逐瘀汤最主要的表现是心理问题（瞀闷、急躁）和睡眠障碍（夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼），其次是头痛、胸部不适（胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙）。女性患者面色是更为重要的体征，多面色不华，且多有黄褐斑；若有月经有关的症状，则运用血府逐瘀汤的把握更大。血府逐瘀汤的指征中舌脉并不重要，且未必典型。有了这些经验，运用血府逐瘀汤则可有的放矢。
尤为可贵的是，作者基于读书临证经验，自创切实可行的新方如治疗咽燥咳嗽以玄参利咽汤（玄参、僵蚕、蝉衣、生甘草、桔梗、薄荷、木蝴蝶，其中玄参常用30~90g），治疗燥痰咳嗽以玄参润痰汤（玄参、天麦冬、生熟地、南北沙参、当归、桔梗、甘草），治疗痰湿内蕴的不寐以平陈宁神汤（二陈汤合平胃散加菖蒲、远志，其中半夏30~60g，甚则80、100g，茯苓90~100g，苍术30~60g）。新方之后，皆有作者学生以新方取效的医案，以为实践之助。

其二，配伍之奥，方药之妙，剂量之秘。作者配伍方面的经验，首先包括方剂之间的配伍（即合方、大复方），如“过犹不及•小儿哮喘医案”以小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤三方加减化裁、“胃脘痛”以乌头赤石脂丸与香砂六君丸合用。其次是药物之间的配伍，如“桑菊银翘与附子细辛同剂治疗感冒医案”寒温并用。还包括剂量之间的配伍，如大剂量配伍“方证相对，小方起沉疴•生脉散治疗虚劳自汗医案”，药物剂量皆重；大剂量与小剂量配伍比比皆是，如“不寐治疗的法外法•不寐医案”大剂量茯苓枣仁与小剂量其他药物相配；小剂量配伍如“没有一味安神药的安神高效方•不寐医案四则”血府逐瘀汤原方剂量皆轻，而“小方大方，不可拘泥•苏叶黄连汤”中苏叶、黄连的剂量可谓轻如鸿羽，处方简若无方。少数几味大剂量药物与其他小剂量药物相配伍，数量多而有亮点，是作者临证的特色之一，颇有傅青主、陈士铎处方之遗风。
方药之妙，主要体现在作者对一些方剂、药物独到经验，特别是大剂量运用者。作者医案多集中于外感呼吸系疾病、失眠、痹症、痞症、胸痹、妇科病等。基于此，用方经验亦有章可循：外感呼吸系疾病在辨证的基础上可选用小青龙汤、苏子降气法、玄参利咽汤、玄参润痰汤、和解清化方、半夏厚朴汤等；失眠之痰湿者选用平陈宁神汤、血瘀者选用血府逐瘀汤等。而且很多处方都是借用当代明医的经验，并有所化裁如五子涤痰汤，丹络蒌薤汤等。药物经验则首推大剂量用药如茯苓、半夏、苍术、黄芪、葛根、枣仁、全蝎等药物。笔者与邢斌医师较熟悉，但第一次见到他运用如此剂量药物时，颇有些目瞪口呆，没想到外表温润的邢斌医师，下药竟如此“暴力”，直到见到疗效方才信服。可谓“菩萨心肠，霹雳手段”。此书中详述了作者大剂量用药的源流与经历，如大剂量运用酸枣仁，先学自刘惠民，再学自仝小林。大剂量运用全蝎则辗转得自宁波老中医、余冠吾、李士懋、郭永来等人。而大剂量运用半夏、茯苓、苍术、黄芪、葛根等，或出自其自身临床经验。至于大剂量运用鸡血藤、淮小麦等，药物平和无虞，在此不赘。

其三，圆通活泼，重在“杂”“变”“新”。笔者在接触邢斌医师临证的过程中，最大的感受是处方圆通活泼、灵活多变，总会有让人眼前一亮、学习和反思的地方。但又不越规矩，思路清晰。可谓“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”。
所谓“杂”，主要体现在作者所谓杂合以治的“混沌汤”（即大复方，病机丛杂，合数方为一方而融贯之），融各家各法与一炉。而且作者也在书中直言对良医的要求：“良医本身是一个杂家，见多识广，博采众长，又善于思考，拥有开放的心态，善于反思，知错能改”。其次，作者之“杂”还体现在对各类方剂（经方、时方、自创方）、各类药物、各类治法（内治、外治、熏洗、点舌）的灵活运用上。如经方的运用“高血压不忌麻黄•大青龙汤治疗高血压病医案”，“经典的活注脚•桂枝甘草汤治疗心悸医案”，简洁明了，直截了当。而对补中益气汤、血府逐瘀汤等时方的运用，亦是洒脱。
所谓“变”与“新”，是一而二，二而一的，因新出变，由变致新。作者治疗的疾病，如外感呼吸系疾病、颈椎病、不寐、痹症、胸痹等，每一疾病皆有常法，有变法。如痹症就有五子涤痰汤、桂枝加葛根汤与二仙汤合方、补中益气汤与新加汤合方等法。此外，“高血压不忌麻黄•大青龙汤治疗高血压病医案”，以新的视角治疗高血压，颇具新意。而“不可囿于效不更方，蛮治到底•复发性口腔溃疡医案”与“半日遇三位汗症患者，同病异治”，集中体现了作者的处方思路“多变”。“桑菊银翘与附子细辛同剂治疗感冒医案”之以药汁熏蒸头目与“学用邓老点舌法”，则体现了其治法的“求新”。

（三）独立自由的中医思想者

邢斌医师是一位令人称道的独立自由的中医思想者，他的一些细节令人难忘：独立思考，自由思想，敢于怀疑，是作者一以贯之的精神；读古书，求真意，求原意，求其用，是作者始终恪守的原则。下篇“与心谋”，正是这些细节的集中展现。小处可见大，细节有时候决定成败。当今中医继承与发展所面临的种种问题与危机，很多时候是由于缺乏这些“表面看来琐碎末端的细节”引发，这就需要我们培养这些原则与精神。

“与心谋”大致可分为医论，如关于中医继承与发展的“我理想中的中医诊疗模式”“循证医学时代中医学如何发展”；中医学习方法，如“心灵的沟通——怎样读古代医家的著述”，“为什么要读《名老中医之路》”；对古代医家或其医论的点评总结，如“缪希雍升降学说探析与体悟”“苛评叶天士”；读书心得与读书笔记，如“读《徐彦成医话》札记”，“这样的发掘才有一定深度——读《临证本草》感言”；还有医论医话、诊疗或用药用方心得，如“脉诊管见点滴”，“附子最有用亦最难用”，“我用血府逐瘀汤”；此外还有作者日常随笔。

“为什么要读《名老中医之路》”即是由细节求真求实的集中体现。《名老中医之路》各位老中医，确有一些经验相近，导致读者走马观花，挂一漏万。但邢斌医师从独特的细节入手，读出了新意和实情：通过《名老中医之路》获取读书的门径，进一步搜求老中医推荐的好书佳作；学习总结名老中医的临床经验；涉及20世纪中医发展史，20世纪中医各家学说，20世纪中医发展的历史故事与奇闻异事。更令人赞叹的是其质疑精神，他对丁甘仁的套方“卓有显效”质疑，推理出丁甘仁治疗“某些传染病有不足之处，在麻黄、附子的运用上也有缺陷”。诚然，人无完人。与完美的丁甘仁相比，存在不足的丁甘仁反而更令人信服和接受。正如作者所述，这样“才能扬长避短，才可能超出老师”。

（四）外一篇：三人三书相较，相映成趣

邢斌医师之《半日临证半日读书》、何绍奇之《读书析疑与临证得失》与余国俊之《中医师承实录》。三人三书相较，相映成趣。

何绍奇与邢斌，都是学者型的中医医师：何偏于古（擅作古诗），医话也偏于古代（清代之前），却又接受当代中医研究生教育，并远赴英国及香港（讲英文）；邢偏于今（关注当今中医、教育、社会现状及思想动态），医话偏重于近代（民国之后），拒绝英语、计算机及升学升职等考试，并毅然辞去教师公职，做自由的中医思想者。有意思的是，他们都对各家学说深有研究。邢斌的榜样是何绍奇，并在书中多处谈及何绍奇的影响，并有专文“读《读书析疑与临证得失》杂感”。合读二人书籍，可一窥古今。

余国俊与邢斌，都是临床高手，一偏于师承（陈鼎三，江尔逊），一偏于研求医籍。余著《中医师承实录》，医案完整覆盖各系统疾病，皆有可圈可点之处，先出一则医案，然后问答体辨证论治，再问答体思辨解惑，推及理论，旁及其他，医论医话隐藏于其中。其医案论述详尽，但数量有限，且诊次简略，最多达三诊；邢著《半日临证半日读书》医案上篇医案的题目隽永，更能画龙点睛，先出医案，然后按语，详为剖析，医案数量多，诊疗过程完善，多达七八诊次，且某一病种涉及多个证型。下篇另立医论医话，题材广泛。邢斌医师曾从余著中获得教益，并有发挥补充。

杏林道

以前听过这几本书，一直未曾认真看过，闻君一言，看来该买来看看了。[s:184]

rst39583

澄澈空明启迪有加

体育人

还有郭永来的《杏林集叶》也是一本不错的书，写的很实在，值得推荐。

wl7099

半月前买了一本，现在读的差不多了，书中医案只讲脉症，不论辩证，然后下药。