悟道张仲景之脉如蛇、脉如故解

江湖医侠

14、   脉如蛇
相关经文：
《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。（一云其脉浛）。
解读：
其脉如蛇，指脉象如蛇行一样弯弯曲曲。据《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》所载，本条文即“痓，发其汗已，其脉涻涻如蛇”的缩减。《金匮要略》加注“其脉浛”当为“脉涻涻”之误。
“脉涻涻如蛇”，形容脉势如涻水之流那样弯曲如蛇行。涻，《说文解字》解：“涻，水出北嚻山，入邙泽。”涻涻，即涻水流行弯曲不畅的样子。
故“其脉如蛇”为痉病发汗后的特征性脉象。痉病，属风病的一个类型。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》载：“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”
痉病之脉本当绷急弦紧，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》解：“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）”。
《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》载：“痓脉来，按之筑筑而弦，直上下行。痓家，其脉伏坚，直上下。”此即血管收缩、膨胀、张力加大所致，属阳气贲张之象。
脉来直上下行有寒热之别，见载于《脉经卷二·平奇经八脉病第四》：“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉。腰背强痛，不得俛仰，大人癫病，小人风痫疾。脉来中央浮，直上下痛者，督脉也。动苦腰背膝寒，大人癫，小儿痫也。灸顶上三圆，正当顶上。尺寸脉俱牢，直上直下，此为冲脉。胸中有寒疝也。”据此可见，浮脉兼见直上下行者，属于督脉，沉牢脉兼见直上下行者，属于冲脉。
痉病属于太阳病，但分“刚痉、柔痉”两类。《伤寒论》、《金匮要略》、《脉经》均见载，但文字上各有节略，可互为补充。《伤寒论·辨痉湿暍脉证》篇载：
“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”
《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》载：
“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇者，为痓。太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓，葛根汤主之。刚痓为病，胸满，口噤，卧不著席，脚挛急，其人必齘齿，可与大承气汤。”
痉病为“重实”之证，与现代所谓“脑膜刺激症状”相关，涉及病类较多，凡破伤风、各型脑炎，各类心、脑血管病、运动神经元病等的神经症状都在此列，“按之紧如弦，直上下行”应属此类疾病急性发作期的标志性脉象，故“发其汗已，其脉如蛇”则为此类疾病慢性期或恢复期的对应之脉。从临证所见，两寸均可见上竟上弯曲或沉、或向内侧斜飞，但左寸多与心脑血管疾病相关，右寸多与肺功能不全有关。如案示：
刘先生 1941年生 吉安青原区人
2012-6-16诊： 脉右寸浮弦稍紧、关弦、尺沉稍紧，左寸上沉弦稍内斜、寸下浮弦稍紧、关弦、尺弦稍紧。舌红苔薄白。舌尖豌豆大血管瘤。血压143/81mmHg.诉：右半身活动不利，右偏头痛、右肩臂、右腿麻木痹痛痛。怀疑轻度脑梗。正服降压药。
葛根汤加味：
葛根300麻黄30桂枝15白芍60生姜15大枣15甘草10赤芍60川牛膝60黄连15  十剂 嘱：日一剂，分四次服。随时观察血压变化，血压无波动，西药降压药一周后递减。
平脉辨证：
脉右寸浮弦稍紧、关弦、尺沉稍紧，左寸上沉弦稍内斜、寸下浮弦稍紧、关弦、尺弦稍紧，
左右三部六位脉均见弦紧，近似于《脉经》所载“痓脉来，按之筑筑而弦，直上下行。痓家，其脉伏坚，直上下。”尤其 左寸上沉弦稍内斜、寸下浮弦稍紧与“痓家，其脉伏坚，直上下”接近，故可定位太阳痉病。
方证对应：
右半身活动不利，右偏头痛、右肩臂、右腿麻木痹痛痛，为“拘急”之象。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》载：“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”故此可诊为“风病”。巅之为病，惟风可到，故右偏头痛；风邪伤络动血，血络不通，故有半身痹痛麻木而活动不利。血压偏高，亦即风病指证。张仲景治太阳痉病动风之证主以葛根汤，故从大剂量葛根汤加味，所加怀牛膝大剂量利尿降压，黄连清上炎之火，有良好的保护血管作用。
从张仲景、王叔和论治痉病的经验论治脑血管疾病范畴的“中风”，栝楼桂枝汤、葛根汤、大承气汤皆可为主治之方，不仅见效快捷，且不易遗留后遗症。但后世医家发明“类中风”，特别自明代医家张景岳倡导“镇肝息风”论治以来，痉病与“中风”的历史本源即被混淆，治疗方法大相径庭，治疗结果更相去甚远。对此类问题的拨乱反正应为当代中医的重任。所以，理清痉病与脑膜刺激征症状的关系，掌握痉病及其痉脉的鉴别与诊断，在当代具有非凡的现实意义。
15、   脉如故
相关经文：
《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。”
解读：
如果不联系上下文，此条文费解。从《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》所载的段落，本条文即：“痓，发其汗已，其脉涻涻如蛇，暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，必痓。”承上文，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇“其脉如蛇”，缺失“涻涻”两字。
“痓”与“痉”互通，故“痓病”即“痉病”。
《脉经卷七·重实重虚阴阳相附生死证第十九》：“何谓虚实？对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。重实者，肉大热，病气热，脉满，是谓重实。”痉病属“重实”之证，其脉“按之紧如弦，直上下行”。发汗后，脉势“涻涻如蛇”，示邪气已衰减，故“为欲解”。“暴腹胀大者”指痉病“重实”之状，此平脉辨证，“暴腹胀大者”疑当置于“痓”之后，“发其汗已”之前，全句即：“痓，暴腹胀大者，发其汗已，其脉涻涻如蛇，为欲解。脉如故，反伏弦者，必痓。”故此知：“脉如故”是诊断的依据，即痉病在发汗后脉象仍然没有变化，脉象依旧为“伏弦”，断定痉病没有得到缓解，仍当发作，故曰“必痉”。因此“脉如故”，当指“痉脉，按之紧如弦，直上下行”，属痉病的典型脉象，而“脉涻涻如蛇”则为痉病的缓解脉象。
《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》载：“痓脉来，按之筑筑而弦，直上下行。痓家，其脉伏坚，直上下。”脉来直上下行有寒热之别，见载于《脉经卷二·平奇经八脉病第四》：“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉。腰背强痛，不得俛仰，大人癫病，小人风痫疾。脉来中央浮，直上下痛者，督脉也。动苦腰背膝寒，大人癫，小儿痫也。灸顶上三圆，正当顶上。尺寸脉俱牢，直上直下，此为冲脉。胸中有寒疝也。”据此可见，浮脉兼见直上下行者，属于督脉，沉牢脉兼见直上下行者，属于冲脉。
痉病属于太阳病，但分“刚痉、柔痉”两类。《伤寒论》、《金匮要略》、《脉经》均见载，但文字上各有节略，可互为补充。《伤寒论·辨痉湿暍脉证》篇载：
“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”
《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》载：
“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇者，为痓。
太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓，葛根汤主之。
刚痓为病，胸满，口噤，卧不著席，脚挛急，其人必齘齿，可与大承气汤。“
痉病为“重实”之证，与现代所谓“脑膜刺激症状”相关，涉及病类较多，凡破伤风、各型脑炎，各类心、脑血管病、运动神经元病等的神经症状都在此列。

甘草干姜汤

痉病中的柔痉和刚痉的脉象有什么不同? 治疗这类病有3个方子, 不, 胡老说有4个方子, 还有一个小柴胡+石膏.

痉病和中风是不一样的, 但是金匮论述中风的方子不多, 胡老也不赞同那些方子, 至于后世张景岳的方子仅仅是一种治疗的思路, 不能以偏概全的或包含所有中风的治疗思路.

luoxiu

老师，两寸均可见上竟上弯曲或沉、或向内侧斜飞是否可以理解为脉如蛇？脉如蛇与脉紧弦直上下行并存？
----尤其 左寸上沉弦稍内斜、寸下浮弦稍紧与“痓家，其脉伏坚，直上下”接近，故可定位太阳痉病----其脉伏，是否是脉如蛇的一个表现？

jtlzl18

拜读.

  关注案例的结果.

侣山之堂

其实我发现，临床上见到“脉如蛇”的情况还是不少的，但应该和痉病又有差别。
见得最多的是寸脉向内侧偏行，与关、尺不在一条直线上，一开始我还没注意到这个脉象，但对这种脉的走势还是有印象的，后来听姚梅龄老师说这个脉主“风痰”我才注意到原来这就是《金匮》的“脉如蛇”。

今原

我认为分析脉要从气机升降出入的太过与不及来看。从这个角度看很多脉象及治法就明显了。比如中风自古就有真中、内风、外风之说，外风宜散如葛根汤、续命汤之类，内风宜息，如镇肝熄风汤类，在临床上，两种表现很易混淆，而且更会出现两种兼见的时候。如何判别？我就采取气机升降出入太过不及来分别。宜散的（也就是常说的外风、真中）是气血升散不及，闭郁在表，表气经脉郁滞，所以因势利导应助其散，兼症应可能有恶寒、身强，脉紧，或沉紧，或浮紧重（即浮取即得重按力减）。宜息的（也就是常说的内风），是气血升散太过，敛降不及，故应针锋相对用熄风法，兼症应可能有面色潮热烘热，甚者热气直上冲，脉应弦滑有力（浮取即得，重按力加）。我认为张锡纯一生最大的本事就是辨气机升降出入，比如大气下陷论，比如论喘之呼出与吸入之不同等，体现在他的两个名方即：升陷汤和镇肝熄风汤。根据我的临床体会和思考，脉象是气血所因，故分析脉象应从气血的运动入手才能执简驭繁，而气血的运动不外升降出入，其分类不外太过不及。