从柴胡证体会伤寒论的理论意义

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        97．“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，（一云脏腑相违，其病必下，胁膈中痛）小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”
    此条是解释96条的病机，伤寒五六日，正气渐衰，出现了中风的状态，中风者必为血弱，血弱是因为表部津液耗尽，也就是表部津液亏竭。血弱、津亏，则腠理松开，邪气因而入里，与正气相搏，结于胁下部位。“与正气相搏，结于胁下”已含胸胁苦满之义。正邪在少阳部位分争，就有了往来寒热。有时候也不分争，不分争的时候就不发作往来寒热，故休作有时。嘿嘿不欲饮食，是小柴胡汤证的特有症状，是肝气郁滞，不原意说话，也影响食欲。脏腑相连，其痛必下，少阳病位涵盖三焦，五脏六腑均相连，阳邪从外入里，病势从上趋下，其病痛必涉及到下焦。邪高痛下，故使呕也，反应了邪欲入里，脏腑失和，肝强脾弱，胃受其累的病理状态。邪高痛下，故使呕也，是正邪分争的反应，邪气从上焦下趋，必致下焦正气上冲抗邪，于是胃受其累，故使呕也。“故使呕也”包含了“心烦喜呕”之义，是由上焦邪气下趋于胃，胃中气血运行受阻，必致水气停于胃中，在肝气横逆、肾气上冲的作用下，出现胃逆作呕。胃中有水气，为什么不用茯苓、白术呢？因为此病势胃逆作呕，病因是肝脾失和，适宜柴胡、半夏宣通，不宜茯苓、白术渗利。
    此条先述小柴胡汤证的病理“血弱气尽，腠理开”，复述小柴胡汤证的病证“往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食”，再述小柴胡汤证的病机“邪高痛下，故使呕也”。见此证，即小柴胡汤主之。
    服柴胡汤已，“已”是“停止”，“没了”的意思，就是柴胡证没有了。渴者属阳明，是说服柴胡汤已，其人若渴的话，属于阳明胃热，以阳明法治之，而不是说，凡是渴者，都属于阳明。五苓散证之渴，柴胡桂枝干姜汤证之渴，都不属阳明。

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此条先述小柴胡汤证的病理“血弱气尽，腠理开”，复述小柴胡汤证的病证“往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食”，再述小柴胡汤证的病机“邪高痛下，故使呕也”。见此证，即小柴胡汤主之。
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为什么伤寒五六日是邪气传里之期？就是因为正邪相搏五六日，表部正气渐衰，出现了“血弱、气尽，腠理开”的状态，若没有“血弱、气尽，腠理开”，邪气就不能传里。
     柴胡证的病机和病位是邪热“结于胁下”
     伤寒论第97条把柴胡证的病因、病理、病机、病位、病证都作了简明论述。病因是正气渐衰或汗下失法；病理是血弱、气尽、腠理开；病机和病位是邪气结于胁下；病证是往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。
     所以，101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之一证，是但见有柴胡证邪气结于胁下的病机之一证便是。如往来寒热，是邪气结于胁下，肝脾气胜时，邪气被祛出外，人则恶寒，肝脾气弱时，邪气入里，人则恶热；胸胁苦满，是结于胁下的邪气外不得出，里不得入，困于胸胁，故胸胁苦满，胸胁苦满是两胁都满，肝脾俱郁；嘿嘿不欲饮食，是结于胁下的邪气抑制肝气疏泄、影响脾胃升降功能，故嘿嘿不原意说话、闷声不响，并且没有食欲；心烦喜呕，是结于胁下的邪气扰乱胃气下降的功能，胃逆则呕，胃不和则心不安故心烦。每一证都反映了邪气结于胁下之肝气不疏、肝脾不和的病机。所以，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等四证，但见一证便是，不必悉具。临床所见，有的人以往来寒热为主要见证，有的人以心烦喜呕为主要见证，有的人以胸胁满为主要见证，有的人以闷声不响、不欲饮食为主要见证，与柴胡汤，均可药到病除。

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《伤寒论》从表部营卫俱强的伤寒证，以麻黄汤发汗攻表为法；到营弱卫强的中风证，以桂枝汤补营发汗攻表为法；到“血弱、气尽”的营卫俱弱，邪气入里结于胁下的“亡阴血虚，阳气独盛”的柴胡证，以疏解肝气，损阳复阴，祛邪出外为法；到或吐或下，胃中空虚，邪热入里的内实证，以承气汤攻下，祛邪出里为法；到里虚寒证，腹痛吐利的太阴证，以理中汤温里祛寒为法；到阴阳俱虚，下利清谷的少阴证，以四逆汤温阳救逆为法。四逆汤证若不救，必致阳脱阴绝或阴脱阳绝的死证。
    《伤寒论》的理论意义，贯穿于阴气阳气在三部六病的盛衰变化之中，经典之旨能引起重视，加以研究，发扬光大吗？

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《伤寒论》论述疾病的由表入里，由轻到重，由重到危，由危到不治，所关注的就是正邪分争的变化状态。正气衰则邪气进，病则由表入里，由轻变重。正气复则邪气退，病则由重变轻，由里出外。正气不足者被外邪侵犯，人体表现为虚证。正气有余者被外邪所扰，人体表现为实证。正气就是阴阳气。正气有余，本身也是一种邪气。
        如334条：“伤寒，先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。”伤寒，先厥为邪气进，后发热为阳气复。阳气复者下利必自止。而反汗出者，是阳复太过，热气上行，灼伤咽喉，故咽中痛，其喉为热痹。发热无汗，是阳复不为过，利必自止；若利不止，也是阳复太过，其热下行，灼伤血络，必便脓血。便脓血者，是其热下行而不上灼，所以其喉不痹。
        再如46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”太阳表实，八九日不解，发汗则发烦目瞑，为什么呢？“阳气重故也”。阴气竭则目不瞑，阳气重则目瞑。明白此理，则明白“表证仍在”而“发烦目瞑”者，麻黄汤主之。

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柴胡证的“血弱、气尽”就是“营弱、卫尽”，也就是表部的血液和津液消耗的所剩不多了，于是表部的肌肉组织间的空隙张开，这是因为血液和津液不足了，不能充满腠理，所以“腠理开”，邪气因而进入半表半里部，也就是进入人体中部，在胁下受到阳气的抵抗，于正气相搏，正邪分争，于是结于胁下，邪气不能再继续入里。如果正气继续受到损害，或日渐消耗，邪气就会继续入里，进入心下，也就是进入胃脘，进入胃脘就进入了里部。如103条：“太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、（一云呕止小安。）郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”103条“过经十余日”，是过了表部的经界，邪气进入胁下半表半里部，出现了柴胡证，柴胡证属少阳，少阳不可攻下，医反二、三下之，柴胡证仍在者，是胃气足，没有被二、三下之明显伤胃，所以柴胡证仍在。若呕不止，心下急，郁郁微烦者，就是二、三下之，已经伤害了胃气，邪气进入到心下，故需与大柴胡汤下之。柴胡的药证是“胁下满”，大黄的药证是“心下急”，这就说明大柴胡汤证的病位在胁下及心下。136条也说明了大柴胡汤证是少阳、阳明并病。如136：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；”伤寒十余日，已经过经，热结在里，是热结在胃，复往来寒热，于103条不同。103条是过经十余日，柴胡证仍在，就是往来寒热仍在。136条是“热结在里，复往来寒热”，也就是说热结在里时，没有往来寒热，今复往里寒热。往来寒热，是热结于胁下，那么热结在里，复往来寒热，就是邪结于里，复结于胁下，还是阳明少阳并病。103条与136条都是少阳与阳明并病，不同的是，103条是病从胁下进入里部，136条是病从里部复回于胁下。
      正邪分争，总是表现出津液和血液与邪气相争的状态。津液和血液虚到哪里，邪气就会进入到哪里。津液和血液充实在哪个部位，邪气就不能越过这个部位而进入其他部位。因此，《伤寒论》时时处处都以津液和血液的虚实状态为关注的焦点。

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再读第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”为什么要去桂呢？是因为“翕翕发热、无汗”。翕翕发热者，阳气浮于上，若为卫阳强者，当有汗出，今无汗者，必为卫阳不足，故去桂，以免再伤表津。可见此条的要点在于“翕翕发热、无汗”。“翕翕发热、无汗”的理论意义，就是表部津液不足，不是营弱卫强的状态，所以去桂枝。

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好，在复习一遍