猪苓汤加味治疗早孕合并发热待查一例

张岩

摘要：患者早孕合并泌尿系统感染，持续高热，原因不明，威胁胚胎发育，行病情讨论。
一、患者王某某，女，21岁，因“停经40天，尿频尿急尿痛1周。”于2011年12月21日入院。患者末次月经2011年11月12日，期量色质同平素月经。１周前自测尿妊娠试验（+）。2011年12月17日无明显诱因出现尿频尿急尿痛，腰痛伴乏力，自行服用三金片未见明显好转。12月21日于我院查尿常规：隐血3+，WBC：2+,酮体2+，尿蛋白2+，RBC：337/ul,WBC：7273/ul。血常规：WBC：12.99×10^9/L，中性百分比：85.7%，淋巴细胞百分比：6.6%，最高体温39.5℃。患者为求进一步治疗入院。入院时：停经40天，诉尿频、尿急、尿痛，发热恶寒，纳食欠佳，夜寐尚可，大便正常。无肉眼血尿，无下腹疼痛，无阴道出血，无胸闷咳嗽咯痰，无腹胀恶心呕吐。查体T37.0℃，心肺未及异常，双侧扁桃体无肿大，双肾无叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛，腹平软，无压痛反跳痛。入院诊断：中医：子淋（热淋）；西医：妊娠合并泌尿系感染。
二、结合病史、症状体征及目前实验室检查，考虑泌尿系统感染可能性大。患者停经40天，要求保胎，治疗上暂予给予头孢他啶静滴、维生素C、B6及葡萄糖抗感染补液治疗，予对乙酰氨基酚片（扑热息痛）0.5g解热镇痛及物理降温。2011年12月23日患者尿频、尿急、尿痛基本消失，但持续高热，最高39.1℃，伴右侧腰部酸痛，头身困重，纳差，二便尚调。舌质红，苔薄黄，脉浮滑。无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无下腹疼痛，无阴道出血。双肾无叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛，双侧扁桃体无肿大。患者不明原因高热，予查血尿培养排除菌血症，免疫八项、ESR、ANA抗体谱及ANA定量、抗心磷脂抗体排除免疫系统疾病，请泌尿外科、感染科及呼吸科医师会诊协助诊治。
三、泌尿外科、感染科及呼吸科医师会诊后认为：体温偏高不单纯与尿路感染有关，建议继续抗感染治疗，若持续高热考虑马斯平；反复做血尿培养。
四、检查结果回示：抗核抗体定量测定：62U/mL。ESR：47mm/H。抗O：135IU/mL，C反应蛋白：58.30mg/L。粪常规、ANA抗体谱及抗心磷脂抗体均（-）。B超：双肾、输尿管及膀胱（-）。
五、患者血尿培养结果未归，现停经42天，要求保胎，而高热可促进子宫收缩引起胎儿畸形甚至流产。已告知患者若尿路感染症状不改善且体温一直偏高，有流产及终止妊娠可能。嘱患者多饮水，多排尿，注意休息合理调配饮食，密观患者体温变化情况及预防先兆流产发生。《伤寒论》载：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。”考虑患者治疗与保胎并重，予猪苓汤三剂口服并动态观察：猪苓20g，茯 苓20g，泽 泻10g，阿 胶（另烊）10g，六一散（包）20g，桑 叶6g，菊 花10g，板蓝根10g，3剂，水煎服，嘱患者多次少量顿服，以防寒凉滑胎。（注：桑叶、菊花及板蓝根为住院医师所加，非笔者本意。）
六、患者服药第二天后体温即下降至正常水平，诸症好转，诉右侧腰部酸痛，口干喜饮，纳差，喜冷饮食，食后有恶心感，二便调，寐安，舌质红，苔薄黄腻，脉浮滑数。患者高热初愈，脾胃运化功能尚未恢复，加之妊娠冲脉之气亢盛，盛则其气上逆，逆犯于胃，胃失和降，故有纳差、食后有恶心感。《伤寒论》载：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”予原方基础上合用竹叶石膏汤及寿胎丸加减：猪苓20g，茯 苓20g，阿 胶10g（另烊），六一散20g（包），桑 叶6g，菊 花10g，板蓝根10g，党 参15g，炒白术15g，淡竹叶10g，麦 冬10g，槲寄生15g，菟丝子10g，杜 仲10g，3剂，水煎服，半剂/日，多次顿服，根据患者情况调整汤药用量，以免寒凉滑胎。
八、患者经抗感染及口服中药利水通淋解毒治疗后体温正常，无明显不适，血常规（-），血培养及尿培养（-）；雌二醇827ng/L，孕酮20.05ng/mL，β-HCG36412.0mIU/mL。妇科B超：子宫体积增大，宫内见一2.4cm×1.3cm妊娠囊，其内见少量胚胎回声。
九、患者因“停经40天，尿频尿急尿痛1周。”入院。入院时：停经40天，诉尿频、尿急、尿痛，发热恶寒，纳食欠佳，夜寐尚可，大便正常。无肉眼血尿，无下腹疼痛，无阴道出血，无胸闷咳嗽咯痰，无腹胀恶心呕吐。查体：T37.0℃，心肺未及异常，双侧扁桃体无肿大，双肾无叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛，腹平软，无压痛反跳痛。入院后经抗感染、补液治疗后泌尿系统感染症状基本消失，但高热不退，经抗感染及中药汤剂猪苓汤治疗后体温恢复正常，血常规（-），B超及妊娠三项示胚胎发育良好。
后记：笔者体会：本案患者猪苓汤证俱备，应征了那句老话：“方证对应，效如桴鼓”。本方亦是黄师治疗泌尿系感染的常用方，且是对症用药而非对体质用药。本方一度因滑石的存在而顾虑其“滑胎”之嫌，但本案患者住院观察，出院前复查妇科B超及妊娠三项显示胚胎发育正常，安全有效。故本方治疗早孕合并泌尿系感染，有进一步探索应用的价值。
附患者服药前后体温单：
注：入院前3天患者高热不退，出现锯齿样波动是服用扑热息痛暂时退热的缘故。23日服用猪苓汤，24日体温即恢复正常。同时头孢他啶静滴中（已静滴72h，一般抗生素连续使用72h是个分水岭），是否对本案阳性结果造成影响有待商榷。

ntwong856

好案

herbalist

学习了

笑看落花

学习了·，拜谢！

董大

非常规范的西医诊疗程序，用中医猪苓汤是非常对症的。但可以看得出现代许多医院里还是要加上几味不相关的药物，以此来获取更多利润。不过，楼主还是十分小心的，可以看得出西医院里用中药，尤其是经方的无奈。

方宏图

董大:非常规范的西医诊疗程序，用中医猪苓汤是非常对症的。但可以看得出现代许多医院里还是要加上几味不相关的药物，以此来获取更多利润。不过，楼主还是十分小心的，可以看得出西医院里用中 .. (2012-04-22 14:16) 

同感

xgj6699

黄老师德高望重

haoting

学习了，谢谢学长

碧血剑

此患者遇到楼主是她运气好