曹颖甫先生三阳病误治医案探讨

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     这则医案选自《曹颖甫医案》（注一），原文如下：
         同乡季仲文伤寒治验（《中医杂志》）
         予于十月二十日晨起，同乡季仲文病，延予诊治。发热头痛，遍身疼痛不已。初意为太阳证。诊其脉不属紧而大，且转侧身重。因不敢妄用麻黄汤。然遍身疼痛，则固太阳表证也，因用浮萍、独活、槁本、荆、防之类。一剂微汗，而热不解，常常心下痞硬。予尊仲圣不敢轻下之诫，连用五仁及枳实等，昼夜大转矢气，每转则心下略宽，然痞硬不稍减。因念仲圣服调胃承气汤转矢气者，可与大承气汤。是日诊脉更洪大，口甚渴，数引饮，阳明胃实之象显然，予因用大黄三钱、芒硝三钱、枳实二钱、制川朴一钱，早服汤剂，日昃始下，痞硬稍减，脉亦较和，唯热仍不解，且多口苦咽干之象。予曰：此邪传少阳也。明早诊视，病者云腹中胀甚，而口益苦，咽益干。予曰：此为大柴胡汤证。予赴医校归，当为书方。已而日暮归，则已大下。予意大下后，气机必松，而身之疼痛，及口苦咽干如昔，是夜引饮特甚。明早诊视，身疼痛不减。予曰：此太阳表证未罢也，当用桂枝汤。未及服药，日餔时大汗出。予曰：此自汗而愈之吉征也。因停药，自始病至此已第七日矣。明早再诊，口苦益剧。病者终日引汤，渴不止。予曰：此少阳木火上炎也。因用柴胡三分、淡芩五分、生甘草三分、姜制半夏一钱，加以天花粉、丹皮等。服后一时许，作呕，久之，吐出黄水甚苦，而口苦咽干之证顿除，病者甚乐。予诊其脉，较前益和，是夜有寒热不甚，得微汗解，然头痛甚剧。明早予书一方，药系防风、荆芥、独活、槁本、浮萍。令其浓煎熏之，务令头上汗出乃止。予日暮自医校归，病者正在大汗，问其何时得汗，病者曰：予在蒙首熏药，不知何以汗出也。是晚予未书方，明早尊仲圣常自汗出为营卫不和之训，用桂枝一钱五分、白芍一钱五分、生甘草一钱、生姜三片、红枣十二枚。一剂得微汗，而身之疼痛减，发热自汗之证象除。是证也，前后十日，凡易五方，按之病象脉诊，与伤寒论所载三阳证明，直如印版文字，予特序而存之，以为读伤寒金匮者劝。
   
       史丹利分析如下：
       发热头痛，遍身疼痛不已。初意为太阳证。诊其脉不属紧而大，且转侧身重。因不敢妄用麻黄汤。然遍身疼痛，则固太阳表证也，因用浮萍、独活、槁本、荆、防之类。
       史丹利按：「发热头痛，遍身疼痛不已」看似太阳病其实非太阳病，因为单纯太阳病的身痛不会如此厉害，且文中没有提及恶寒，可见患者恶寒不显著，结合「脉不属紧而大，且转侧身重」证明此确实非太阳病。「身重」是体表湿重的表现，根据金匮「湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也」、「湿家病，身疼发热，面黄而喘」、「湿家，身烦疼」、「病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿」、「风湿相搏，一身尽疼痛」等条文来看，该患者应该是湿家发热，简单说是表阳证夹湿，处理的原则是「发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也」、「但当利其小便」，是一种小发汗法，因此分析仲景在处理湿家的方剂如麻黄加朮汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄耆汤、桂枝附子汤、去桂枝加白朮汤、甘草附子汤等方剂，都是在解表的同时，兼用去湿药。因此虽然曹颖甫先生没有用麻黄汤来治，但用上「浮萍、独活、藁本、荆、防之类」已是误治，因此在发汗后而热不解，而且疾病传变。
       湿家发热以六经来辨，病位病性的确属于太阳病，然而湿家本身一定有某种程度的胃肠功能低下，因此在发表的同时，必须兼顾健胃利湿，这在伤寒论中也处处可见，比如小青龙汤也是这种结构。面对这种病人，如果不再解表的同时，兼用去湿药，一经发汗，体内水湿随之受到扰动，就会变证百出，这在饮家尤其明显。湿家与饮家都是水毒致病，但临床表现并不相同，最大的差异是在于水毒积聚的部位，饮家几乎是无处不在，而湿家多在表层与关节，因此仲景分而论之。
       一剂微汗，而热不解，常常心下痞硬。予尊仲圣不敢轻下之诫，连用五仁及枳实等，昼夜大转矢气，每转则心下略宽，然痞硬不稍减。
       史丹利按：这里的「心下痞硬」并非太阴病的心下痞硬，而是大柴汤证的心下痞硬，伤寒言「发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之」，因此应该用大柴胡汤加石膏。大柴胡汤很多人认为是攻下剂，实际上并非如此，分析其组成有大量的半夏、生姜、大枣可以得知大柴胡汤证患者本身有胃虚的倾向，而胃虚意味着患者容易有水饮存在，因此黄煌教授说大柴胡汤是胃肠动力剂，确是真知灼见。这里曹颖甫先生的处理仍是不适当的，因此病情没有好转，但从转矢气则心下略宽，可以得知这的确是大柴胡汤证。
       因念仲圣服调胃承气汤转矢气者，可与大承气汤。是日诊脉更洪大，口甚渴，数引饮，阳明胃实之象显然，予因用大黄三钱、芒硝三钱、枳实二钱、制川朴一钱，早服汤剂，日昃始下，痞硬稍减，脉亦较和，唯热仍不解，且多口苦咽干之象。予曰：此邪传少阳也。明早诊视，病者云腹中胀甚，而口益苦，咽益干。予曰：此为大柴胡汤证。予赴医校归，当为书方。已而日暮归，则已大下。
       史丹利按：前面曹颖甫先生说「不敢轻下」，可是这里却仅凭「转矢气」就考虑使用大承气汤，态度实在矛盾，即便隔日出现「脉更洪大，口甚渴，数引饮」，也不能证明是大承气汤证，这样的做法有些孟浪，不过似乎也说明曹颖甫先生对于患者的病情是处于不能掌握的状态，有且战且走的意味。笔者研究几例曹颖甫先生用大承气汤的医案，尤其是下之后而亡的案例，认为应该是大柴胡汤证而非大承气汤证。汤本求真在大承气汤条说到若是大承气汤证用大柴胡汤证危害不大，反之则祸不旋踵。而且不论从条文或是临床上来看，用大承气汤后转成大柴胡汤的是不成立的，但用大柴胡汤后转成大承气汤证却是有可能。
       「脉更洪大，口甚渴，数引饮」说明在前一回处方的确是大柴胡加石膏汤证，而且柴胡的用量一定要到八钱以上才能取效。由这则医案可以看出大柴胡汤与大承气汤的作用部位不同，大柴胡汤是在心下，而大承气汤则是在脐周，若用解剖位置来说，大柴胡汤是在胃，而大承气汤是在大肠，因此误药之后，「腹中胀甚」，显示有误下后产生虚胀的成分存在，同样误下让患者丧失更多津液，体内缺水加重，身热越加明显，所以「口益苦，咽益干」之象出现，此时曹颖甫先生才意会到患者是大柴胡汤证。另外值得一提的是患者本身体质应该不错，因此连番误药之后，尤其是服用大承气汤之后，仍然无阴证出现，这个基础应该是可以让曹颖甫先生反复误治而不命亡的理由。
        予意大下后，气机必松，而身之疼痛，及口苦咽干如昔，是夜引饮特甚。明早诊视，身疼痛不减。予曰：此太阳表证未罢也，当用桂枝汤。
        史丹利按：「身之疼痛，及口苦咽干如昔」说明身疼痛从一开始到现在从未解除过，在大汗出时可能会稍微缓解，但因为「汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也」，所以不能痊愈，证明起初的身痛绝对不是太阳病，一般太阳病误下之后传变少阳、阳明，再无身痛之症，因此这个身痛是湿家的身痛，如果不用小汗法是不会痊愈的。
        用了大柴胡汤却依然如故，史丹利认为第一是没有加石膏的关系，第二是柴胡的用量应该不足。民初医家因温病家有「柴胡竭肝阴」之语，因此对于柴胡多数医家不敢多用，可是对于热病，柴胡剂量太轻则无济于事，胡希恕先生书中曾提及治一患儿肺炎，胡老处方小柴胡加石膏汤，前医直说无用，胡老怪而问之，答曰吾之处方与汝同，患儿服之病仍，胡老说您柴胡用多少，医者说三钱，胡老言三钱哪够，而用八钱，一剂烧退，病儿获愈。因此笔者推测曹颖甫先生应该也受此说影响，柴胡轻用以致效果不彰，观看后来之处方中柴胡用量可以证明史丹利所言。
        再者身痛并非都是表证，这里曹颖甫先生也犯了「想当然尔」的毛病，而且综观仲景全文，绝无下后，里热更盛，只因身痛而用桂枝汤之理，况且现在里热明显是主要矛盾，用桂枝汤无异提油救火，若真要用也应该是白虎加桂枝汤。
       未及服药，日餔时大汗出。予曰：此自汗而愈之吉征也。因停药，自始病至此已第七日矣。明早再诊，口苦益剧。病者终日引汤，渴不止。予曰：此少阳木火上炎也。因用柴胡三分、淡芩五分、生甘草三分、姜制半夏一钱，加以天花粉、丹皮等。服后一时许，作呕，久之，吐出黄水甚苦，而口苦咽干之证顿除，病者甚乐。
       史丹利按：「未及服药，日餔时大汗出」这是阳明病的自汗出，因此不可能「自汗而愈」，观看后文有「身之疼痛减」可证，因此曹颖甫先生是错判了。口苦证仍在且患者终日饮汤而渴不止，应该用柴胡去半夏加瓜蒌汤，或是再加上石膏，但曹颖甫先生却反其道而行，柴胡、黄芩用量特轻，半夏量却重，因此原本可以治呕的方子，因为病者胃气不是那虚，对于不合适的药物作抵抗，而造成呕吐，虽然结果是「病者甚乐」，但这不能看成是用药对证。然而呕吐对于此时的患者而言也是一种去邪的方法，尤其是对于胃中有水毒者而言，这实在是意外之获。
       予诊其脉，较前益和，是夜有寒热不甚，得微汗解，然头痛甚剧。明早予书一方，药系防风、荆芥、独活、槁本、浮萍。令其浓煎熏之，务令头上汗出乃止。予日暮自医校归，病者正在大汗，问其何时得汗，病者曰：予在蒙首熏药，不知何以汗出也。是晚予未书方，明早尊仲圣常自汗出为营卫不和之训，用桂枝一钱五分、白芍一钱五分、生甘草一钱、生姜三片、红枣十二枚。一剂得微汗，而身之疼痛减，发热自汗之证象除。是证也，前后十日，凡易五方，按之病象脉诊，与伤寒论所载三阳证明，直如印版文字，予特序而存之，以为读伤寒金匮者劝。
       史丹利按：患者既因泻下、呕吐而丧失津液，即使再有表证，也应该处以桂枝汤，可是这里曹颖甫先生不但用一般的辛温解表药，还加用上热熏，因此才会造成汗大出，况且这里的头痛未必是表证，有可能是津液缺乏、虚热上冲引起（类似于李东垣先生所说的阴火），，曹颖甫先生最后的处方结构也类似于小发汗法，因此患者终于得愈。
       结论：
       整体而言，此病例几乎是由一再误治而成，先是误汗，之后误下，接着又吐，最后误汗，最终却能痊愈，的确如伤寒所言，「凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈」，而这自愈的前提，就是患者本身体质不差，因此经得起反复的误治。
       史丹利想强调，医案不是结果是好的，过程就是正确的，即使是名家医案也是如此，必须根据具体症候来分析思考，才能从中有所得，若是一味全盘接收，很可能学错了也不知道。以上的分析，如有错误之处，敬请指教。
       注一：曹颖甫医案，招萼华主编，上海科学技术出版社，P.117。

chenxinjie001

总结得不错，有启发。

wqpzm

大家啊

袁建国

有道理

杏林之秀

分析的好，

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真才实学者。

wjtbg

丝丝入扣，非历久有得者不能言

yiguiran

楼主的伤寒论又上了一个层次了

西河大鼓

分析不错！医生真是不容易！不管是什么人，都不能百发百中！

xiujin

每次读楼主的文章都有收获。谢谢！

herbalist

受教

xgj6699

启发思维

十世遗风

一诊不能说错，曹先生用药也是驱湿，并不是只有白术茯苓祛湿。
没效原因是表部邪气虽退，里热未清。不过一诊看不出里有热。按：一诊当用大青龙汤。
汗出伤津液，邪气入里。心下痞硬，是该用大柴胡汤加石膏，楼主高明。但口渴汗出，似有合方白虎加人参汤意。
凡柴胡证误下柴胡证仍在者不为逆，仲景反复强调过。
日餔时大汗出，代表阳明证，曹先生虽用小柴胡汤当也妥，精确用方是小柴胡加芒硝汤。
大柴胡汤胃气不虚，与楼主意见不一致。

沉着@冷静

不管是什么人，都不能百发百中！

hgsa667788

受教  [s:184]

c19751118

十世遗风:
一诊不能说错，曹先生用药也是驱湿，并不是只有白术茯苓祛湿。
没效原因是表部邪气虽退，里热未清。不过一诊看不出里有热。按：一诊当用大青龙汤。
汗出伤津液，邪气入里。心下痞硬，是该用大柴胡汤加石膏，楼主高明。但口渴汗出，似有合方白虎加人参汤意。
凡柴胡证误下柴胡证仍在者不为逆，仲景反复强调过。
日餔时大汗出，代表阳明证，曹先生虽用小柴胡汤当也妥，精确用方是小柴胡加芒硝汤。
.......

        关于一诊，在下粗看之下，也认为是大青龙汤，不过仔细思索后，认为应该用麻黄加朮汤之类的比较合适。
        大青龙汤在伤寒论有二条，其中一条属于水饮病，「伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之」，结合金匮「病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之」、「饮水流行，归于四肢，当汗而不汗出，身体肿重，谓之溢饮」来看，大青龙汤处理的患者应该是四肢头面有明显的水肿，符合「腰以上肿，当发汗」的原则。而这里的患者则是以身疼为主要症状，因此属于湿家而非饮家，就不能用大汗的方式处理，因此大青龙汤证可以排除。
       虽说并非只有白术、茯苓祛湿，但曹颖甫先生的处方只是一味的发汗（传统说法是祛风胜湿）肯定不符合湿家的处理原则。此外时方里头也有一个方子，李东垣的羌活胜湿汤也用于湿家，其中组成虽有甘草健胃，但是整体而言是远不如直接用苓朮苡仁的效果，用这二个方子相比较，也看出后世医家对于湿家的认识，远不如仲景来得透彻。
        湿家与饮家可能的另一个差异是在于病程，湿家病程应该比较久，所以比较多朮附的方子，换句话说，健胃利湿是湿家其中一个治疗关键，不过观看很多医家的医案，比如急性肾炎引起的水肿，在发汗水肿消失后，依然会回到健脾胃的处理方向。
        至于大柴胡汤证是否有胃虚的情况，的确是见仁见智，有二种说法，一是大柴胡汤证的人有胃气虚的倾向；一是因为大柴胡汤证并非是真正的阳明腑实证，因此攻下之余，为了避免伤胃太过，所以加入生姜、红枣来健胃。或者也可以这么说，作用在解剖位置的胃，仲景会用生姜、红枣来保护。如果是作用在肠道，尤其是大肠，就不需要了。
       以上是在下鄙见，若有得罪之处，还望阁下海涵。

甘草干姜汤

看了十世遗风和c19751118 的讨论, 我很受益, 说声谢谢.

kimula32

所以曹先生的《經方實驗錄》真良書也，他真的是把自己的用方過程詳實紀錄下來，即使是誤治也照記不誤，提供後人思辨參考。後世的醫案書總是報喜不報憂，好像作者什麼都能治似的。