各类中医医案学习

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徐灵胎医案

　徐灵胎(1693～1771)，名大椿，又名大业，灵胎为其字，晚号洄溪老人，江苏吴江人。天资 敏悟，但不屑仕途，留心“经济之学”。因家人先后病故，而发奋深究医学，上追灵素根源 ，下沿汉唐支派，朝夕披览医书甚勤。医学修养日高，远近求治者，络绎不绝，曾应诏两次 上京为皇室诊疾。徐氏博学多才，对天文、历算、史地、音律、兵法、水利、武术等均有研 究。平生勤于著述，敢于针砭医学弊，是清代杰出的医学思想家与评论家。徐氏治病，喜用 汉唐方法，不拘陈规俗见，自成一家。著作有《难经经释》《神农本草经百种录》《医学源 流论》《伤寒类方》《兰台轨范》《医贯砭》《慎疾刍言》《洄溪医案》。
  《洄溪医案》属追忆式医案，记叙生平治验，有诊治经过的记述，有徐氏的心得体会及评论 ，易读好懂。徐氏医案文学简洁流畅，惜墨如金，反映出作者很高的文字水平。
  所述案例，均经徐氏精心选择。这些医案，或治法独到，或切中时弊，或示人以规矩，或晓 人以医理。全书并不以治验自炫，而是以治验教人认识医学，掌握医学的理论，掌握正确的 治学方法，故可以将《洄溪医案》看作是一部通过医案进行医学思想、医学规范、治学方法 教育的通俗读物。
  徐氏医案重在说理，故具体的诊疗细节往往略而不详。案中仅载治法、方名或主药数味，此 为特点。
徐氏治病，强调识病求因，谓：“欲治病者，必先识病之后，而后求其病之所由生，知其所 由生，又当辨其生之因名不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”其所识之病悉依法统 医理，非阴阳五行泛泛而论者所可比。治病之法，多取《伤寒》《金匮》以及《千金》《外 台》，以功专力宏之方药取切实之疗效，而且，不拘一煎方，而能灵活应用针灸、膏丸、摩 、薰蒸诸外治法，亦是徐氏医学之特色。
  医案来源：《洄溪医案》，海昌蒋氏衍芬草堂校样，咸丰七年。

〔案1〕
时证
西塘倪福徵患时证，神昏脉数不食不寝。医者谓甚虚，投以六味等药，此方乃浙中医家不论 何病必用之方也。遂粒米不得下咽，而烦热益甚，诸人束手。余诊之曰：热邪留于胃也。外 感之邪久必归阳明，重而有食则结成燥矢，三承气主之，邪轻而无食则凝为热痰，三泻心汤 主之。乃以泻心汤加减及消痰开胃之药两剂而安。诸人以为神奇，不知此乃浅近之理，《伤 寒论》具有，细读自明也。若更误治则无生理矣。
按：不读《伤寒论》，则觉此法此方神奇，而细读《伤寒论》，则觉 此法乃浅近之理。徐氏借此案劝导时医认真读《伤寒论》。

〔案2〕
伤寒
苏州柴行倪姓伤寒失下，昏不知人，气喘舌焦，已办后事矣。余时欲往扬州，泊舟桐泾桥河 内，适当其门，晚欲登舟，其子哀泣求治。余曰：此乃大承气汤证也，不必加减，书方与之 。戒之曰：一剂不下则更服，下即止，遂至扬，月余而返，其人已强健如故矣，古方之神效 如此。凡古方与病及证俱对者不必加减；若病同而证稍有异则随证加减，其理甚明。而人不 能用，若不当下者反下之，遂成结胸，以致闻者遂以下为戒，颠倒若此，总由不肯以仲景 《伤寒论》潜心体认耳。其理甚明。
按：伤寒失下证本不奇，大承气汤方亦不奇，而徐氏此案以大承气汤 原方，不予加减而获效者则奇。此案实以此针砭时医不识《伤寒》辨证论治之法，或滥用下 法，或畏用下法之弊端而作。

〔案3〕
暑病(一)
芦墟迮耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床。此阳越之证，将大汗而脱。急以 参、附加童便饮之，少苏而未识人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，则来载我。 越三日来请，亟往，果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，煎成未饮。余至曰：阳已回，火 复炽，阴欲竭矣，附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑养胃 而愈。
毛履和之子介堂，者病热极，大汗不止，脉微肢冷，面赤气短，医者仍作热证治。余曰：此 即刻亡阳矣，急进参、附以回其阳。其祖有难色。余曰：辱在相好，故不忍坐视，亦岂有不 自信而尝试之理，死则愿甘偿命。方勉饮之。一剂而汗止，身温得寐；更易以方，不十日而 起。同时，东山许心一之孙伦玉，病形无异，余亦以参、附进，举室疑骇。其外舅席际飞笃 信余，力主之，亦一剂而复。但此证乃热病所变，因热甚汗而阳亡，敬非脉微足冷，汗出舌 润，则仍是热证，误用即死。
按：暑病属热者多，但亦有用温药者，然需有切实经验。徐氏通过这 两个治验，指出了 辨证用药的关键：①热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷、汗出舌润，则乃是热证；②阳已回即 需易方护阴。

〔案4〕
暑病(二)
余寓郡宁林家巷，时值盛暑。优人某之母忽呕吐厥僵，其形如尸而齿噤不开，已办后事矣。 居停之仆纵优求救于余。余因近邻往诊，以箸，启其齿，咬箸不能出。余曰：此暑邪闭塞诸 窍耳。以紫金锭二粒水磨灌之得下，再服清暑通气之方。明日余泛舟游虎丘，其室临河，一 老妪坐窗口榻上，仿佛病者。归访之，是夜黄昏即能言，更服煎剂而全愈。此等治法极浅极 易，而知者绝少。盖邪逆上，诸窍皆闭，非芳香通灵之药不能即令通达，徒以煎剂灌之，即 使中病亦不能入于经窍，况又误用相反之药。岂能起死回生乎?
按：此案未明用药，但从《徐批临证指南医案》看，当有香薷饮。徐 曾谓：暑门所列诸案“皆平素伏暑之症为多，其卒然受暑之病绝少。若卒受之症，则当以香 茹饮为主，不可不知也”。

〔案5〕
中风
运使王公叙揆自长芦罢官归里，每向余言手足麻木而痰多。余谓公体本丰腴，又善饮啖，痰 流经脉，宜樽节为妙。一日忽昏厥遗尿，口噤手拳，痰声如锯，皆属危证，医者进参附、熟 地等药，煎成未服。余诊其脉洪大有力，面赤气粗，此乃痰火充实，诸窍皆闭，服参附立毙 矣。以小续命汤去桂附，加生军一钱为末，假称他药纳之，恐旁人之骇也。戚党莫不哗然。 太夫人素信余，力主服佘药，三剂而有声，五剂而能言，然后以消痰养血之药调之，一月后 步履如初。
按：案中善后消痰养血之药未详，然观《徐批临证指南医案》可见大 略。如钱案偏枯血虚生风，叶氏用制首乌、枸杞、归身、牛膝、天麻、胡麻、甘菊、石斛、 小黑豆皮蜜丸，徐批曰：“此方平稳”。某妪案痰火风为患，四肢麻痹，叶氏用天冬、麦冬 、沙参、天麻、白蒺藜、梨汁、芦根汁、青蔗浆、竹沥、柿霜收膏缓图，徐批曰：“此方皆 唐以前治风之良法”。又谓淡苁蓉干“确是养血驱风之品“(中风门汪案)

〔案6〕
痰
嘉兴朱宗周以阳盛阴亏之体，又兼痰凝气逆，医者以温补治之，胸膈痞寒而阳道痿。群医谓 脾肾两亏，将恐无治，就余山中。余视其体丰而气旺，阳升而不降，诸窍皆闭，笑谓之曰： 此为肝肾双实证，先用清润之品加石膏以降其逆气，后以消痰开胃之药涤其中宫，更以滋肾 强阴之味镇其元气，阳事即通。五月以后，妾即怀孕，得一女；又一年，复得一子，惟觉周 身火太旺，更以养阴清火膏丸为常馔，一或间断则火旺随发，委顿如往日之情形矣，而世人 乃以热药治阳痿，岂不谬哉?
按：徐灵胎说：“阳痿之病，其症多端，更仆难尽”(《徐批临证指南 医案》)故不可拘于温补一法。体丰气旺之质，岂有阳虚阴寒之证?此案可见徐氏辨证注意体 质，亦其心思灵变之佐证。

〔案7〕
痰喘
松江王孝贤夫人素有血证，时发时止，发则微嗽，又因感冒变成痰喘，不能落枕，日夜俯 几 而坐，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书，调治无效，延余至。余曰：此小青龙汤证也 。法曰：我固知之，但弱体而素有血证，麻桂等药可用乎?余曰：急则治标，若更喘数日则 立毙矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰：诚然，然病家焉能知之?治本病而死， 死而无怨，如用麻桂而死，则不咎病本无治，而恨麻桂杀之矣，我乃行道之人，不能任其咎 ，君不以医名，我不与闻，君独任之可也。余曰：然。服之有害我自当之，但求先生不阻之 耳。遂与服，饮毕而气平就枕，终夕得安，然后以消痰润肺、养阴开胃之言以次调之，体乃 复旧。法翁颇有学识，并非时俗之医，然能知而不能行者，盖欲涉世行道，万一不中则谤声 随之，余则不欲以此求名，故毅然用之也。凡举事一有利害关心，即不能大行，我志天下事 尽然，岂独医也哉!
按：此案示人急则治标之法，有是病即用是方，同时重申为医之道德 ，当无私心。

〔案8〕
吐血
平望镇张瑞五，素有血证，岁辛丑，余营葬先君， 其买砖灰等物，乡城往返，因劳悴而大 病发，握手泣别，谓难再会矣，余是时始合琼玉膏未试也，赠以数两而去。自此不通音问者 三四载。一日镇有延余者，出其前所服之方，问何人所写，则曰张瑞五。曰今何在，曰即在 馆桥之右，即往候之。精神强健与昔迥异。因述服琼玉膏后血不复吐，嗽亦渐止，因涉猎方 书试之，颇有效，以此助馆谷所不足乎。余遂导以行医之要，惟存心救人，小心谨慎，择清 淡切病之品，俾其病势稍减，即无大功，亦不贻害；若欺世徇人，止知求利，乱投重剂，一 或有误，无从挽回，病家纵不知，我心何忍?瑞五深以为然。后其道大行，遂成一镇名家， 年至七十余而卒。琼玉膏为治血证第一效方，然合法颇难，其时不用人参，只用参须；生地 则以浙中所出鲜生地打自然汁熬之，不用干地黄。治血证舍此无有无弊者。
按：如何为医，如何救人，作者的苦口婆心见于笔端。此案可当作医 训读。
鲜生地止血，且安全无弊，此案可证。

〔案9〕
水肿
洞庭席君际飞形体壮实，喜饮善啖，患水肿病，先从足起，遂及遍身，腰满腹胀，服利水之 药稍快，旋即复肿，用针针之，水从针孔出则稍宽，针眼闭则复肿。《内经》有刺水病之法 ，其穴有五十七，又须调养百日，且服闭药，而此法失传，所以十难疗一。余所治皆愈，而 复发遂至不救。虽因病者不能守法，亦由医治法不全乎。惟皮水，风水则一时之骤病，驱风 利水，无不立愈。病因各不同也。
按：叶案云：“大凡经脉六腑之病，总以宣通为是”“肢节足跗之湿 ，出路无由，必针刺以决其流”(肿胀门陈案)，徐批曰：“句句名言”。可见此亦符合徐氏 治水肿的观点。此案所用针刺法，徐氏有专论，在《医学源流论》中。

〔案10〕
瘀留经络
乌镇莫秀东患奇病，痛始于背，达于胸胁，昼则饮食如常，暮乃痛发，呼号彻夜，邻里惨闻 。医治五年，家贫荡尽，秀东欲自溢。其母曰：汝有子女之累，尚须冀念，不如我死，免闻 哀号之声，欲赴水。其戚怜之，引来就医。余曰：此瘀血流经络也。因谓余子曰：此怪病也 ，广求治法以疗之，非但济人，正可造就已之学问。因留于家用针、灸、熨、溻、煎、丸之 法，无所不备，其痛渐轻，亦渐短，一月而愈。其人感谢不置。余曰：我方欲谢子耳。凡病 者须尽我之技而后奏功，今人必欲一剂见效，三剂不验，则易他医，子独始终相信，我之知 己也，能无感乎?
按：徐氏指出：“《内经》治病之法，针灸为本而佐之以砭石、淋浴 、导引、按摩、酒醴等法，病各有宜，缺一不可，盖服药之功，入肠胃而气四达，未尝不能 行于脏腑经络。若邪在筋骨肌肉之中，则病属有形，药之气味不能奏功也。故必用针灸等法 ，即从病之所在，调其血气，逐其风寒，为实而可据也。况即以服药论，止用汤剂亦不能尽 病。盖汤者荡也。其行速，其质轻，其力易过而不留，惟病在营卫肠胃者，其效更速，其余 诸病有宜风、宜散 、宜膏者，必医者预备以待一时急用，视其病之所在而委曲施治，则病无遁形，故天下无难 治之症而所投辄有神效”。(《医学源流论》)此论此案，足资启悟。

〔案11〕
产后风热
西濠陆炳若夫人产后感风热，瘀血未尽医者执产后属虚寒之说，用干姜熟地治之，且云必无 生理，汗出而身热如炭，唇燥舌紫，仍用前药。余是日偶步田间看菜花，近炳若之居，趋迎 求诊。余曰：生产血枯火炽，又兼风热复加，以刚燥滋腻之品益火塞窍，以此死者我见甚 多。非石膏则阳明之盛火不解，遵仲景法用竹皮石膏等药。余归而他医至笑，且非之谓：自 古无产后用石膏之理。盖生平未见仲景方也。其母素信余，立主服之，一剂而 。明日炳若 复求诊，余曰：更服一剂病已去矣，无庸易方，如言而愈。医者群以为怪，不知此乃古人定 法，惟服姜桂则必死。
按：竹皮石膏，即《金匮要略》竹皮大丸，由竹茹、石膏、桂枝、甘 草、白薇等，治妇人乳中虚，烦乱，呕逆。患者汗出而身热如炭，唇燥舌紫，是阳明气热， 为石膏证。有是证则用是药，即为古人定法，也是中医辨证论治的原则。而所谓产后属虚寒 之说，非定论，不可拘执。中医书中此类说法甚多，如“无虚不作眩”、“无痰不作眩”、 “久病穷必及肾”、“补脾不如不肾”等等，均不可执一。
〔案12〕
子利
澜溪潘开于表弟，其夫人怀娠患痢，昼夜百余次。延余视。余以黄芩汤加减，兼养胎药饮之 ，利遂减，饮食得进，而每日尚数十次，服药无效。余曰：此不必治，名曰子利，非产后则 不愈。但既产恐有变证耳。病家不信，更延他医，易一方则利必增剧，始守余言，止服安胎 药少许。后生产果甚易而母气大衰，虚象百出。适余从浙中来使道，过其门，复以产后法消 息之，深痊而利亦止。盖病有不必治而自愈，强求甚愈，必反致害，此类甚多，不可不知也 。
按：徐氏谓：“能愈病之非难，知病之必愈必不愈为难”“虽不论轻 重之疾，一见即能决其死生难易，百无一失，此则学问之极功，而非浅尝者所能知也”(《 医学源流论》)。此案正可证徐氏学问之深邃也。

〔案13〕
产后血臌
苏州顾某继室产后恶露不出，遂成血臌，医者束手。顾君之兄掌夫，余戚也，延余治之。余 曰：此瘀血凝结，非桃仁等所能下。古法有抵当汤，今一时不及备，以唐人法，用肉桂、黄 连、人参、大黄、五灵脂成剂下其瘀血。群医无不大笑，谓寒热补泻并相犯之药合而成方， 此怪人也。其家因平日相信，与服。明日掌夫告余曰：病不可治矣。病者见鬼窃饮服药，乃 大呼曰：我不能食鬼之所吐也。先生可无治矣。余往验之，药本气味最烈之品，尝之与水无 二，怪之。仍以前方煎成，亲往饮之，病者不肯饮，以威迫之，惧而饮，是夕下瘀血升余， 而腹渐平思食。……盖一病有一病治法，学不可不博也。
按：《千金方》有独到的配伍 方法，一是反激法。即取相畏之药相配，使药性相激而增强疗效，如乌头配半夏、钟乳配白 术，芫花配甘草等；二是补泻并用法。《千金方衍义》谓：“历观《千金》诸方，每以大黄 同 姜桂任补益之用，人参协硝黄佐克敌之功”。此案即取唐人制方之法，以治瘀热结于胞宫之证

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1、钱乙医案（嗽喘）
肺热
东都张氏孙九岁，病肺热，他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其症嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子、益黄散。张曰：本以热，何以又用温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚,不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也（《小儿药证直诀》案七）。
病因病机分析：此案本属肺中有热，因误用辛香走窜之药，不仅药不中病，肺气更加上逆，且波及于脾，脾失健运，形成肺实脾虚之证。
辩证分析：本肺热而用辛香之药，肺气更逆而见嗽喘闷乱，热蕴于里，肺阴受伤，故见饮水不止，引邪深入，伤及于脾，则全不能食。
论治分析：本案治之棘手。若补脾之虚，易致肺气更加壅郁，单泻肺之实，又恐重虚脾阳。钱氏善于掌握肺脾关系，采用先实脾后泻肺之法，先以使君子丸、益黄散以健运脾气，不仅益脾，而方中实有助肺驱邪之品，但以益脾为主，候其脾气来复，饮食既见，再以泻白散泻其肺中郁热，因而竟获全愈。本案先益脾，后泻肺，这是培土生金在临床上的变法，并说明正确解决五脏间的虚实补泻，对提高疗效、防止并发症的出现，有着决定性的意义。龙、麝等香窜药物既易耗散阳气，亦能损伤阴液，用之不当，不仅不能去病，而且易引病邪深入，应引以为戒。
杏林后学按：平素多见咳嗽一证，对咳嗽的认识也经历了由浅入深的阶段。起初，颇有初生牛犊不怕虎之感，觉得咳嗽一证不值一提，似乎但凡咳嗽到我手里，都会信手拈来。临证虽不多，但治咳之艰辛，已逐渐颇多体悟。经曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。从中医学之渊薮——黄帝内经的咳论篇所引申，我们对咳的认识就打开了一个广阔的空间。治咳理应宣肺，但如何来宣肺，如何抓病之本，需要我们做更多的思索。也就是要考虑肺与其他各脏腑的关系该如何把握。如何审时度势的处理好当前的病机。
“肺不伤，不咳；脾不伤，不久咳；肾不伤，火不炽，咳不甚。”指出了咳嗽逐渐深入的一般性病理总结。本案为小儿咳月余，伤及于脾。从整个病程来看，当健脾以泻肺，为培土生金的临床运用，本案正确处理了疾病的邪正关系，值得我们学习。但临床的具体把握，仍须详审。故本案虽先益脾，亦不缺乏宣肺之品。
对于久咳的治疗，临床棘手。自己曾有这样的经历，干咳无痰，气短懒言，咳嗽声低，夜间甚。在此之前，曾感冒便秘，服辛凉之剂内涵生地黄20克，一剂而泻，感冒愈而咳嗽生，迁延两周，后服人参败毒散三剂而愈。今日思来，当为寒凉之剂败脾所至，感冒本已伤肺，脾伤则不生金，故以咳门第一神方，健脾以培土。因辛凉已驱邪外出，故培土生金，以补其受戕伐之虚。
久咳尚有肾不纳气之说，临床亦颇多见闻。

2、王泰林医案（久泻）
脉右关滑动，舌苔黄白而腻，是痰积在中焦也。左关弦搏，肝木气旺，故左肋斜至脐下有梗一条，按之觉硬，乃肝气入络所致。尺寸脉俱微缓，泄痢一载，气血两亏，补之无益，攻之不可，而病根终莫能拔。病根者何？痰积湿热肝气也。夫湿热痰积，须借元气以运之外出，洁古所谓养正积自除，脾胃健，则湿热自化，原指久病而言。此病不为不久，攻消克伐，何敢妄施。兹择性味不猛，而能通能化者用之。人参，茯苓，于术，青陈皮，炙草，泽泻，枳壳，神曲，茅术，当归，白芍，黄芪，防风根。（《柳选四家医案"环溪草堂医案》中卷）
病因病机分析：泄经年不已，其人中气必虚，则脾气不运而痰湿积于中，脾虚则肝木自旺，肝旺则其气自郁于经。证虽属肝脾同病，然关键在于脾虚，此肝气横逆，来自脾虚不运。
辨证分析：湿热积于中，故脉右关滑动，舌苔黄白而腻。肝木气旺，故左关弦搏有力。肝气入络，故左肋斜至脐下有梗一条，按之觉硬，泄痢一载，气血两亏，故尺寸脉俱微弱。
论治分析：证虽属肝脾同病，然关键在于脾虚，脾气健运则湿热痰积自化，所谓养正积自除。故王氏处方亦重在培土而不重泄木。
杏林后学按：舌脉历来被杏林所重，于无声处听惊雷。尤其是久病，往往舌脉合参，便得其病之根本。从现代临床所见，多为虚实错杂，寒热纵横之实例。从本案观之，说明自古以来，人们所患疾病，就是发生在自身的矛盾。而把握这个矛盾的关键，在于舌脉，在于岐黄之术的精湛。
本案亦重在扶正，王旭高乃治肝大家，认为本病虽为肝脾同病，但当须厚土。脾虚可致痰稽留中焦，湿热痰积，会导致脾气越来越虚。不停的泻痢以去中焦之痰湿，反而徒伤正气，故应当补正以去积；并且与厚土敛火之理相通。
但凡大病、重病、久病多责之脾胃，盖中焦之土为后天之本故也。“保胃气，存津液，阴阳和则愈”，历代著名医家，无不时刻固护胃气。本案其主症为久泻，多为脾胃所司，即使是其他久病，亦应多考虑脾胃。

3、张从正医案（大便燥结）
戴人过曹南省亲，有姨表兄，病大便燥涩。无他证，常不敢饮食，饮则大便极难，结实如针石，或三五日一如圊，目前星飞，鼻中出血，肛门连广肠痛，痛极则发昏。服药则病转剧烈，巴豆、芫花、甘遂之类皆用之，过多则困，泻止则复燥。如此数年，遂畏药性暴急不服，但卧病待毙。戴人过诊，其两手脉息俱滑实有力，以大承气汤下之，继服神功丸、麻仁丸等药，使食菠菱葵菜，及猪羊血作羹。百余日充肥，亲知见骇之。呜呼！粗工不知燥分四种：燥于外，则皮肤皱揭，燥于中，则精血枯涸，燥于上，则咽鼻焦干，燥于下，则便溺结闭。夫燥之为病，是阳明化也，水寒液少，故如此。然可下之，当择之药之。巴豆可以下寒，甘遂、芫花可以下湿，大黄、朴硝可以下燥。《内经》曰：“辛以润之，咸以软之。”《周礼》曰：“以滑养窍。”
病因病机分析：大便燥结之证，多因恣食酒浆，或过食辛热厚味，胃肠燥热，津液亏少，是以粪坚结而大便燥涩。
辨证分析：因本案属阳明实热燥结为主，故脉象滑实有力，燥结久则液竭津枯，病情经久不愈，饱则大便极难，是饱则实其所实，目前星飞，鼻中出血，均为阳热亢盛之象。
论治分析：子和治疗大便燥结，同样用辛苦咸寒的大承气汤攻下，以软坚泻热而通燥结。燥结未有不伤阴者，津液既伤，泻后必更枯燥，故张氏于泻下后继用神功丸（人参、大黄、诃子皮、麻子仁、蜂蜜）、麻仁丸润下通幽行气润燥，以巩固大承气汤的疗效。兼食以濡润滑利之菜（增加纤维素），则可免泻止复燥之弊。再用猪羊血羹，补之以味，扶助正气。如此治疗，药后不仅燥润肠通，竟至百日后身体充盈肥壮，完全恢复健康。如果只用下法，病必不除。足见张氏对下法的运用，灵活多变，并不一定硬攻到底，这是他识见精到之处。同时，也体现了“治病当用药攻，养生当用食补”的学术主张。
杏林后学按：今人多有便秘，或嗜食辛辣酒甘，或精神压力所困，或劳累气虚，而现代的通便保健品，无不急功近利，逞其一时之快。皆涸泽而渔。
随着人类饮食习惯的改变，生活水平的提高，肥甘厚味逐渐被人们所重，而养生的观念并未被大众所普遍接受。这种不平衡，造就了现代疾病，包括便秘。
本案子和的治疗手法，当被我们所借鉴。同样是下法的使用，子和中病即止。且注重后期调养，抓住了不同时期病机的主要矛盾。
还有另外一种便秘，大便不干燥，却登厕不爽，总有排不尽感，亦困扰着现代运动减少的人群。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，人类的新陈代谢担负之生命的意义，所以，我们理当面对这个难题。现代这种脾气虚的便秘，多倚重于白术。确实临床颇多效验，我觉得，以枳术丸为底，或加香砂，更利于健脾，以除病之本。只是需随证加一些养阴润药，或最好使用于白术。

4、罗天益医案（孕妇胃痛）
一妇人重身五六月。冬至日，因祭祀而哭恸，口吸风寒，忽病心痛而不可忍，浑身冷气欲绝。求治于师，料之曰：此乃客寒犯胃，故胃脘当心而痛，急与麻黄、草豆蔻、半夏、干生姜、炙甘草、益智仁之类治之。或曰：半夏有小毒，重身妇人服之可乎？师曰：可。或曰：不可而用之何如？师曰：乃有故而用也，故麻黄、半夏、生姜之辛热以散风寒，尚不能收全功，何暇损胎乎？《内经》云，妇人重身，毒之何如？岐伯曰，有故无损，亦无损也。大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过则死矣。投之，病良愈而胎亦无损。（《东垣试效方》卷第四）
述评：医案强调不可拘泥于孕妇用药禁忌。该案为一位五六月身孕的妇人，寒邪犯胃而致胃脘疼痛，法当温胃散寒，选用麻黄、草豆蔻、半夏、干生姜、益智仁之类治之。然半夏有小毒，诸家药典均列此为孕妇甚用之品。李氏却认为麻黄、半夏、生姜之辛热以散风寒，尚不能收全功，何暇损胎，这亦正合《内经》“有故无殒”之义。本医案提示我们在临床上要严格遵循治疗法度，但也不可太拘泥于此。
杏林后学按：半夏，麻黄为孕妇所忌，历来如此。现在也颇为强调。当然，由于孕妇的特殊性，能不吃药最好，在平素，时刻注意养生，“提契天地，把握阴阳”，顺四时而与自然相应。然人食五谷杂粮，不可能不生病。故以中药之偏，纠正身体之偏。中药之气入体，有病病受之，无病人受之。故要使药入体，纠偏而不伤正，祛邪而不留寇，必心中如明镜，辩证奇精！
今人亦有见胎漏，胎动不安而不拒大黄者，坦然处之，应手而痊！究其原因，乃淤血所至之习惯性流产，大黄竟起了保胎的作用！
叹其神妙，敬其岐黄之术之精湛。愿今后更探其精深！

5、盛寅医案（经闭）
盛寅，明代医学家。字启东，吴江（今属江苏）人。
盛御医启东，永乐中，东宫妃张氏十月经不通，众医以为胎而胀。一日上谓曰：“东妃有病，往视之。”东宫以上命医也，导之惟谨。既诊，出复曰使上病状，早若何、晚若何，一如见。妃闻之曰：“朝廷有此医者，不早令视我，何也？”出而疏方，皆破血之剂。东宫视之，大怒曰：“好御医！早晚当诞皇孙，乃为此方，何也？”遂不用。数日病益急，乃复诊之，曰：“再后三日，臣不敢用药矣。”仍疏前方，乃锁之禁中。家人惶怖，或曰死矣，或曰将籍没家矣。既三日，红棍前呼，赏赐甚盛。盖妃服药，下血数斗，疾遂平矣。既而上亦赐之，曰：“非谢医，乃压惊也。”（《续医说》卷二）
本案鲜明生动地记载了一位太医为太子妃正确施治所遭受的摧残的经过。太子妃月经不行，众医皆以为是胎，这一方面可能是误诊造成的，但从盛启东指出是病非孕所遭受的特遇看，其他太医未必皆以为胎，只是不敢拂逆东宫太子的兴头，怕说出来惹祸而已。因之迁延十月，腹必满胀，食必减少，面必黯苍，午后必发烦热，种种症状，可以推知。然即使在盛御医准确说出了太子妃的各种病症之后，太子见疏出破血之方仍旧大怒，弃而不用。这是郭玉所言贵者“自用意而不任臣”的最好注脚，也可以说是统治者愚昧骄横的通病。当病益加重窘迫无奈之时复找盛太医，盛仍疏前方，不得已服其药而将太医锁在皇宫中，致使医者家属惶惶而恐，惴惴不安。伴君如伴虎，果非虚言。幸太子妃服药病即平，而枷锁变成赏赐，虽前呼后拥，赏赐甚丰，然太医所受的精神摧残，殆非物质赏赐所能平。故永乐帝亦与赏赐，并直言为“压惊”而赐，则太医生涯的酸甜荣辱，可览而尽知也。
杏林后学按：本案主要探讨了诊病之人情世故。李中梓在《医宗必读"卷一不失人情论》中感叹经曰“不失人情”，叹曰：“但迁就既碍于病情，不迁就又碍于人情，有必不可迁就之病情，而复有不得不迁就之人情，且奈之何哉！故曰：戛戛乎难之矣！”临床虽未几年，我已颇多同感。太医，面对的是万万人之上的皇族，怎能如之所欲。今人诊病，亦多人情羁绊，关乎病者之诊疗效果，不可不查！而医生之艰辛，由来尚已，且不说诊病之艰难，面对不同的人，如何把握病者与医者的和谐，是我们当今不得不思考的问题！

总之，病案的学习，再验于临证。于中医的学习，颇多受益。余虽不敏，然心系杏林之志可昭日月，故深思之、笃行之。

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一、《伤寒论》真武汤组方特点

　　真武汤在《伤寒论》中有2条：一条是太阳病篇82条,“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发汗，心下悸，头眩，身拆动，振振欲辟地者，真武汤主之。”另一条是少阴病篇316条，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”前者为发汗过多，损伤阳气，外则不能解太阳之邪，内而伤及少阴之气；后者是少阴本经自病，阳虚水气内停证也。水的气化、温煦、统摄、输布等，主要依赖肾中阳气之蒸腾，如果肾中阳气虚弱，不能温化水气，则水便会成为致病因素而充斥于三焦，出现头眩、心下悸、气短、浮肿、畏寒肢冷、身痛，以及咳、呕等水气泛滥之证。真武汤正是为阳虚水泛而设，其方药不外乎扶阳与散水，即扶少阴心肾之阳，摄失约之水。方中用大辛大热之炮附子为主药，壮肾中之阳，使水有所主；辅以白术之苦燥，建立中气，使水有所制；佐以生姜温散水邪，更以芍药酸敛和营，使阳气归附于内，并可缓解附、姜之辛温，不使其伤阴。诸药相合，共奏温阳利水之功效。方名真武，盖取固肾之义。

　　二、真武汤治水三法

　　赵老依据多年治疗心力衰竭的经验，提出真武汤为主方，配合使用《素问"汤液醪醴论》治水三法，即“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈求”，对控制心衰，有着积极的治疗效果。

　　心力衰竭是各种心血管疾病发展中的病理过程，也是心血管疾病死亡的主要原因。其病变表现属中医“水肿”等范畴。水肿之病，根本矛盾是心功能不全，而心功能不全的形成，心肾阳虚是关键。赵老选用温肾强心、宣痹利水之真武汤，正是取壮火制水之意，乃是治本之大法。但临床实践证明，单用本方治疗心衰，不如佐以治水三法为宜。

　　1.开鬼门法：鬼门，即汗孔。开鬼门，即宣肺透表，此法可使肺气得宣，营卫因和，以求“上焦得通，濈然汗出。”作用在肺，故以真武汤为主方，配伍越婢汤；肺热明显者，配麻黄杏仁甘草石膏汤。　　

2. 洁净府法：净府，指膀胱。意在行水利尿，使水邪从下消散，作用在膀胱。若右心衰竭，见腹水，严重小便不利，可配合五苓散加车前子、沉香、肉桂。此法的变通方是清代陈修园的消水圣愈汤，即仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母一味，为治水名方。

3.去宛陈莝法：日久为陈，淤积为宛，腐浊为莝。去宛陈莝，乃散结通络，活血化瘀之意。心力衰竭有紫绀证、肝肿大、静脉压增高、下肢浮肿、舌质紫暗等，均提示有瘀血存在。《金匮要略·水气病篇》云“血不利则为水。”故必须在真武汤基础上，佐以去宛陈莝法，宜选桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药。或配以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。 　　

三、病例三则　　

1．邓某，女，48岁。因浮肿半年，加重一周于1963年6月15日入院。入院时见咳嗽吐白痰，气短心悸，下肢浮肿。查体：端坐呼吸，颜面浮肿，唇轻紫绀，颈静脉怒张，心界向左扩大。心率100次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。两肺满布细湿啰音。诊断：慢性气管炎，慢性肺心病，阻塞性肺气肿，心衰Ⅲ度。中医辨证：心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞。宜温阳宣肺，豁痰利湿，真武汤加开鬼门法治之。附子6g，杭芍9g，白术9g，云苓12g，甘草9g，麻黄8g，生石膏12g，生姜9g，杏仁9g，白茅根30g，车前子（布包）15g，大枣（擘）5枚。服3剂，尿量显著增加。5剂后，肿退。后加入厚朴、陈皮宽肠理气之品。6剂后，心率减慢。后又以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘，服药一周，诸症均除，出院返家。　　

2．张某，男，54岁。因咳喘5年，加重二周于1961年11月入院。原患肺心病心力衰竭，经治疗已控制。本次因感冒咳喘发作，痰多黏稠，肢肿尿少，心下痞满，腹胀不适。查体：重病容，息促不能平卧，唇紫绀，两肺中下闻及湿性啰音。心率100次/分，律齐，心界略向左扩大。诊为慢性气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺气肿，心力衰竭Ⅲ度。中医辨证：心肾阳虚，痰湿阻滞。宜用温阳利水，蠲饮化湿法，方以消水圣愈汤治之。桂枝9g，甘草9g，麻黄4.5g，黑附片9g，知母9g，防己12g，生姜9g，杏仁9g，大枣（擘）6枚。服后尿量增多，水肿渐消。住院13天，腹水征转阴性，遂改用益气养心、清肺化痰之剂。3剂后，咳喘虽减，但尿量显著减少，浮肿又显，因此又继用消水圣愈汤加入茯苓30g、车前子（包）30g，尿量再显增多而浮肿消退，咳喘亦减，精神食欲均好，心率84次/分，临床表现心衰已控制。

　　3．游某，男性，24岁。3年来心悸气短，近7个月尤甚。于1964年4月29日入院。1962年曾诊为风湿性心脏病，近期病情加重。查体：唇紫绀，巩膜黄染，咽红，颈静脉怒张，两肺底可闻干湿性啰音。心界向左右扩大，心尖区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及Ⅳ级隆隆样舒张期杂音，心律不齐。诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、房颤、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。中医辨证：心肾阳虚，兼有瘀血，选用真武汤合去宛陈莝法。附子9g，杭芍30g，茯苓18g，白术15g，生姜9g，肉桂6g（后下），沉香6g（后下），当归12g，红花12g，白茅根30g，藕节10枚。服5剂后，尿量增加，心衰明显好转。后因附子缺药，病情出现波动。继用原方，病情已趋好转。出院时一般情况尚佳，活动后未见明显心悸，浮肿消失，说明本次心衰已得到控制。　　

上述3例是赵老单纯用中药控制心衰的验案。3例均表现为心肾阳虚证，故皆取真武汤为主方。例1肺气壅塞明显，故兼用开鬼门法，加用麻杏甘石汤；例2由于肢肿尿少较重，故直接用消水圣愈汤温阳利水，洁其净府；例3瘀血指征明显，故兼用去宛陈莝法，加用当归、红花、藕节等。心力衰竭病情复杂，其正气虚极难以维系生命，而水瘀互结又难以利之散之。赵老权衡虚实，大胆选用真武汤维护真阳，治水三法消水散结，故能挽生命于危急之中。像心力衰竭这样危重的病症，在前辈眼里，治疗起来，亦然得心应手，效如桴鼓，可见经义不可丢，经方不可弃，仍然是治疗大病危症的有力武器。 　　

chezhan

好，学习收藏了，以后需反复琢磨，王泰林的医案病机分析，与前列腺增生病机很合拍，高手说说。

曹德田

这样的总结非常好

方宏图

谢谢了

朝辉714363744

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