20111224QQ群病案讨论——王晓军先生主持

gaogefei

冬--王晓军(27071739) 19:31:34
各位晚上好！
冬--王晓军(27071739) 19:33:47
案一：小儿疝气腹痛案
刑MH，男，2岁小儿，本县城关周庄村（系其外婆家）人，2011.10.19晚上10点多来诊，因素有疝气之疾每于哭闹后即作，但程度不甚严重，孰知今晚由于连续哭泣后疝气复作，腹痛颇剧，孩子哭闹不安以致声音稍带嘶哑，本来全家人已经睡下，但由于孩子哭闹不已无法休息，故而深夜来求余诊以图痛缓，视其体瘦，抚其腹壁薄而硬，（肌紧张明显），拒按而有抵抗。询其平素大便偏干，且近二日已未大便矣，余处以？三剂

冬--王晓军(27071739) 19:34:15
写到这里打个问号，请大家不要误会，这绝不是故弄玄虚，也不是为了考试大家，大家也不必来推测我用了什么方药，各位不妨换个思维，即：假定这名患儿当时找的是您，您是如何处理的？直接将您的认识及处理理由与大家分享交流，这里没有什么对错，即我的方案亦未必是完全正确的，而各位在此各抒己见，集思广益，方可更加的有助于提高咱们的临床疗效，不知诸位学友以为然否？
冬--王晓军(27071739) 19:35:16
取药时已是夜半时分，由于痛势较急，嘱其用武火急煎，少量频频予服，其外公对这种处理当时还有点怀疑态度，问我：“这样能行吗”？余当时说实话亦未有十足把握，但亦别无良策，凭着自己多年的中医临床对个人专业的那份执着，我用比较坚定的语气告诉他：“可以的”！但取药后一直未再来诊，直到一月后其外婆因他疾来求治，余询及此事，才言及当晚回家依嘱服药后不到一个小时孩子哭声即定，安然入睡，连服二剂，已无不适，直到现在尚有一剂药未服云云，并且一再称贊中藥療效的神奇！！
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:36:19
file:///C:/Users/gaogefei/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-31101.png
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:36:32
冬-wojiaocxq<wojiaocxq222@sina.com>  19:36:18
小建中汤   

冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:36:52
冬---医者佛心(1109829983)  19:36:45
大黄附子甘草汤？

冬--王晓军(27071739) 19:37:46
各位可否谈一下各自的用方理由或思路？
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:38:17
冬-杏林一叶(346302949)  19:37:33
芍药甘草汤

冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:38:24
冬岐黄传人(1256916168)  19:38:06
三核二香汤

冬--王晓军(27071739) 19:39:37
还有其他方案吗？
冬--王晓军(27071739) 19:39:50
这个案例较为简单了一点，
冬-~~罐頭裏哋鱼(12012417) 19:39:52
大柴胡汤。   
冬--王晓军(27071739) 19:40:09
没办法，我所见的大部分都是一些小病
冬-水松(644022540) 19:40:08
大承气汤
冬-河洛(630153513) 19:40:20
大建中汤
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 19:40:23
王兄此处的描述，患儿似乎是桂枝体质。
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冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:40:57
冬-wojiaocxq<wojiaocxq222@sina.com>  19:40:45
桂枝加大黄汤   

冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 19:41:02
结合大便偏干，腹痛甚，是否可与桂枝加芍药汤？

冬--王晓军(27071739)  10:59:33
冬-tengel(11012341) 19:41:07
桂枝加大黄
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:42:32
冬-和(569943807)  19:42:13
小建中汤+大黄

冬--王晓军(27071739) 19:42:43
为了不耽误大家宝贵的时间我们尽量节省时间好吗各位？
冬-~~罐頭裏哋鱼(12012417) 19:42:52
腹诊紧张，大便干，且疝气属肝经。所以用大柴胡汤。   
冬--王晓军(27071739) 19:43:07
看来英雄所见略同啊
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:43:34
冬-wojiaocxq<wojiaocxq222@sina.com>  19:43:23
桂枝体加芍药证加大黄证   

冬--王晓军(27071739) 19:43:37
这样我把我用的方子帖出来大家再讨论吧，
冬--王晓军(27071739) 19:44:18
桂枝加芍药汤合大黄附子汤以及刘绍武先生三核二香汤加当归白芷薏米:桂枝10克，白芍20克，炙甘草6克，制大黄5克，制附片5克，细辛6克，生麦芽30克，木香5克，炒小茴香5克，橘核6克，茘枝核6克，炒川楝子6克 ，当归10克，白芷10克，薏米30克。
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 19:44:39
王兄的方子很大啊...  
冬--王晓军(27071739) 19:44:59
惭愧，
冬-tengel(11012341) 19:45:15
到底哪个部分起的作用呢？
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:45:22
冬-经方者(1303971187)  19:45:06
高   

冬--王晓军(27071739) 19:45:48
听到孩子的痛哭和家长的焦急，不得已而为之啊
冬--王晓军(27071739) 19:45:54
让大家见笑了
冬-脉手(805145258) 19:46:08
呵呵，现实如此
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:46:10
冬岐黄传人(1256916168)  19:45:59
艺高人胆大

冬--王晓军(27071739) 19:46:37
軍按：桂枝加芍药汤的运用口诀综其要者为：腹直肌紧张而见腹满或腹痛有压痛或无压痛但无抵抗者。（见《方证学习精义》桂枝加芍药汤条下）而大塚敬节先生在《汉方诊疗三十年》“桂枝加芍药汤备忘录”中写到：“桂枝加芍药汤用于腹部膨满，呕吐、腹泻、时有腹痛，但也可用于无呕吐腹泻者。腹部膨满便秘时，有实证也有虚证。虚证的情况下，即使腹胀，但腹部缺乏底力和弹力，脉亦无力，此时若使用大承气汤等方，会出现剧烈腹痛、腹泻、乏力，在腹部有底力的实证情况下，腹有弹力，脉亦有力，才可以使用泻下剂”。从先生此说我们可以得到这么向几个经验：
冬--王晓军(27071739) 19:47:15
1：腹痛时不能只想到属实证而使用泻下的方法，还要考虑到有虚证腹痛的存在；传统所谓的“阳明无热勿轻攻”及“攻击宜详审，正气须保护”应该是这种治疗思想的较好注脚。
冬--王晓军(27071739) 19:47:40
2：区别虚、实二者的要点除了局部腹直肌紧张及压痛之外及看其腹部是否是有底力即抵抗是否明显或剧烈还要看到患者整体的状态的虚实，换句话说，我们不能只把眼光投在症状以及疾病方面，而忽视对“人”的整体的病理生理状态的观察及把握，再换言之：我们不能只注重某方的功能及主治是什么症状抑或是什么疾病，我们还要看该方是否适合于当下这个患病的“人”的整体态势，我想这可能正是咱们黄老师之所以提出方――病――人三角辨证观的明智所在吧。这也正是我们经方医学是对“人”的整体用药，通过对人体整体体质的洞察及把握，再用相应的方药来调整其不及和有余来达到使机体本身内稳态由失衡而至重新平衡的终极目的，这也正是黄师屡屡谈到的经方绝对不是对症状用药的原因所在。
冬--王晓军(27071739) 19:48:43
3：桂枝加芍药汤方证除了腹满腹痛外亦可见“呕吐和腹泻”，但呕吐和腹泻是或见症而非必见的主证，换句话说只要有腹满、腹痛时就可以考虑桂枝加芍药汤，即使同时伴见呕吐或腹泻的腹满、腹痛亦当考虑是否有本方证的可能，而呕吐腹泻时不伴腹痛时则使用本方的可能性就会较小，但仍如前述，除非患者的整体状态也支持使用本方。
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:49:20
冬-徐瀹桓(1057571073)  19:49:08
学习了

冬--王晓军(27071739) 19:49:21
4：曾见黄师在他的一则“不明原因腹部胀痛案”下的按语中说：“本方（指桂枝加芍药汤）主治腹部胀满、里急后重、腹部疼痛等，患者多有便秘倾向，大便常不通畅，腹肌多紧张，腹壁一般为弹力较差，腹皮薄，此方常用于素有胃肠虚弱、胃肌无力症，胃下垂、急慢性肠炎、急慢性阑尾炎、肠梗阻、慢性腹膜炎、腹服沟疝等疾病。此方日本医家多用，特别对于腹痛类胃肠道疾病。”以桂枝加芍药汤为基点，证较实于本方者，可于方中加大黄；虚于本方者，则可选小建中汤、黄芪建中汤、归参建中汤，所谓机圆而法活总在为医者神而明之者是。（我在此案中加用当归、麦芽有当归建中汤之意。合大黄附子汤加薏米是取其温通缓急之效，合刘先生三核二香汤主治少腹冷痛有功，迫于当时情势，选方较杂，又来了一个“面面俱到”，呵呵，让大家见笑了！）
冬-脉手(805145258) 19:49:44
重击而已
冬--王晓军(27071739) 19:50:31
5：个人学习心得：我们读前辈和老师的著作不只是学他们的一方一法，而是要学习他们运用这些方法的思维，即他们为什么要这样用？这样的优点在哪里？他们用某方的切入点在哪里？即如何透过临床上纷繁复杂的一大堆症状而独具只眼的把握这些症状背后的真相，并运用一些调体良方去将之纠正、恢复乃使之平衡而至于健康？如见效后如何守方及进退有序？不效后如何转向思维而另谋他图，或者再从哪一方面重新更正治疗方案而重获效机？所以从这方面而言，在我们眼中就不应当存在什么门户之见，即凡是有用的、能够指导临床且屡经验证有效的，我们都可以拿过来为我所用，但这需要一个前提，那就是要有一种良好的思维品质，也一如黄师所言，那就是辨证的辨是辨认而不是思辨，但我以为辨认是第一，思辨可继之，而这种继之于辨认之后的思辨过程始终要在辨认的基础之上进行，而绝不能离开实证进行所谓踏虚蹈空式的推理式思辨，要知道，脱离临床的理论绝对无法去左右和指导临床，这也正是当前一些高等医药院校培养出来的学生不会临床，其原因就是教他们的老师本身就没有躬亲于临床，试问没有临床，何来经验及体会？没有经验与体会当然是无法教出好的临床医生来。当然了，这也只是相对而言，所谓师父领进门，修行在个人，如果你本人努力，勇于临床，勤于实践，取得了实实在在的疗效，照样可以是一名好的中医，那又另当别论了。
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:53:46
大家请踊跃发言，积极参与讨论
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 19:53:55
晓军兄所言甚是。  
冬-~~罐頭裏哋鱼(12012417) 19:54:53
疝气也分寒热吧。。呵呵。   
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 19:54:57
晓军兄处方很全面，很到位，如果只是用了桂枝加大黄汤可能没有这么明显的效果
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 19:55:03
不知患儿之后还有没有过来调理？其疝气后续如何？  
冬--王晓军(27071739) 19:55:30
据其处婆讲近来未再发作
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 19:57:00
中期疗效确切啊。  
冬--王晓军(27071739) 19:58:39
下一案？
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 19:58:46
晓军兄请。  
冬-~~罐頭裏哋鱼(12012417) 19:58:48
欢迎。呵呵。   
冬-青 山子(1443802795) 19:58:51
好！

gaogefei

冬--王晓军(27071739) 19:59:24 案二：胯部皮肤灼痛案黄HZ，74岁老媪，东关外街人，2011.6.23日初诊自述右侧胯部皮肤灼痛数日，以手抚之局部有热感，但并未见到皮疹，这种情况以经验而论当为带状疱疹之前驱症状，昨日来诊即以此言相告，观其表情，颇不以为然，坚持自购风湿膏一张外敷局部，当时余为其预言：如果我诊断不错的话，其痛即当加重，昨晚用后，果如所料，刻下灼痛难忍，所以今日复来商治于余，视其体形虽中等偏瘦，但平素身体十分健康硬朗询其口苦而便干，再按其腹，心下压痛明显，舌质坚老而苔厚干，烦不安，
冬--王晓军(27071739) 19:59:51 ？二剂。药后其痛如失而愈，不复诊矣。
冬-tengel(11012341) 20:00:37 大柴胡
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 20:01:56 平素体健，腹诊压痛明显，舌质坚老而苔厚干，大柴胡汤证；兼烦不安，可合栀子厚朴汤。
  冬-tengel(11012341) 20:02:29 加生石膏
冬--王晓军(27071739) 20:03:30 冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com>  20:01:56平素体健，腹诊压痛明显，舌质坚老而苔厚干，大柴胡汤证；兼烦不安，可合栀子厚朴汤。－－－真我之知音！
  冬-~~罐頭裏哋鱼(12012417) 20:04:12 支持大柴胡汤。呵呵。  
  冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:04:22 冬-九针堂主(342666493)  20:04:02股外侧皮神经炎？
冬--王晓军(27071739) 20:04:51 予遂处以大柴胡汤合栀子厚朴汤、芍药甘草汤、升降散加减：柴胡20、黄芩10克、制半夏12克、赤白芍各15克、枳壳15克、生甘草5克、制大黄6克、炙僵蚕、虫退各9克、姜黄6克、连翘30克、栀子12克、川楝子12克、炒水红花子12克。嘱以生姜红枣为引（自备）。
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:04:48 冬-杏林一叶(346302949)  20:04:26大黄附子汤
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:05:41 冬-淡若眉弯<plwthys@126.com>  20:05:16大柴胡汤与小柴胡汤有什么不同啊
冬-浪淘尽(982391885)  20:05:22又是大方
冬-三仔(814003938) 20:06:12 可配合用灸法
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:06:24 冬-浪淘尽(982391885)  20:06:07呵呵，有效果，也有效益
冬岐黄传人(1256916168)  20:06:11长见识了
冬--王晓军(27071739) 20:06:02 用方体会：用经方大体言之通常有三个抓手：体质、疾病谱和方证，黄师常说：方证是用经方的证据。我的体会是，这个用方的证据有主要的证据和次要的证据之分别，比如我们用大柴胡汤，不一定就非得是颈短、肩宽而体胖的国字脸，黄师在例举这些常见的用方特征时用到了一个词汇那就是“多见于”什么什么，而并没有说见于所有的或用本方时必须以此见证为基准，一如病机十九条“诸”“皆”之说，我们后学切不可死于句下而刻舟求剑，那么其结果必当为作茧自缚，我们既要知道其常规而且更要了解其变化，即懂得规矩而又不可囿于规矩，这也正是干祖望先生所说的“固定安排、灵活运用”的真谛所在吧。那么我在这里之所以用大柴胡汤为主方主要是抓住心下按之硬痛舌老便干的主证，再结合其素来体健硬朗，因无腹满故弃厚朴，加用连翘因其可去结热，且与方中栀、芩相合乃黄师除烦汤之骨干，与升降散合用加水红花子乃是根据张文选先生学习赵绍琴老运用升降散的经验，用柴、芩、川楝子升降清散疏达少阳郁热，诸位相辅与协同之妙，这种多途径多渠道而共同达到一个目的的用药手法经过临床验证也是有确实的疗效的，颇得我们借鉴和学习。
冬--王晓军(27071739) 20:09:35 冬-浪淘尽(982391885)  20:06:07呵呵，有效果，也有效益－－不好意思，我开方时并未考虑什么效益
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:10:05 冬-浪淘尽(982391885)  20:09:51张文选先生学习赵绍琴老运用升降散的经验柴、芩、川楝子升降清散疏达少阳郁热， 不错啊
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 20:11:10 晓军兄对于张文选先生的经验应用，值得学习啊。  
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 20:11:25 赵老的升降散用的很厉害。
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 20:11:39 2剂速效，很不简单啊。
  冬-三仔(814003938) 20:13:15 用艾条直接灸病患的地方，效果也良好。
冬--王晓军(27071739) 20:13:45 冬-三仔(814003938)  20:13:15用艾条直接灸病患的地方，效果也良好。－－－－可否详谈？

gaogefei

冬--王晓军(27071739) 20:15:05 案三：皮肤丘疹瘙痒案患者王QT，23岁女性，本街人，2011.6.25初诊自述近一月来全身泛发红色粟状丘疹，瘙痒无度，始延西医诊治，予抗过敏西药诸如扑尔敏、赛哽啶、比特力、开瑞坦等每每见效后旋即复发，也曾在本县某名中医处服中药二周无效。无奈只好就诊于余，视其体中偏瘦，肤白唇红，口苦口渴，但不能进食冷饮，否则腹泻即作，经期提前而素有痛经，经间期出血，但均不太严重。按其小腹压痛明显。方拟？五剂药后一诊即愈，转他方继续调治其痛经及经间期出血。
冬-河洛(630153513) 20:16:32 柴胡桂支干姜汤
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:16:32 冬——12(755247445)  20:16:24柴胡桂枝汤加桂枝茯苓丸
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:17:25 冬-杏林一叶(346302949)  20:17:12越婢加术柴桂姜
冬-ymljd001(36318411)  20:17:15脉？ 冬--王晓军(27071739) 20:18:21
冬-ymljd001(36318411)  20:17:15
脉？－－－不好意思，脉象当时未记录

冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:18:17
冬岐黄传人(1256916168)  20:17:40
柴胡桂支干姜汤合当归芍药散

冬--王晓军(27071739) 20:19:08
我对脉象体会不深，应该是此例脉象未见什么特殊，故未记录
冬-水松(644022540) 20:19:34
柴胡桂枝汤合当归芍药散

冬--王晓军(27071739) 20:20:24
还有别的意见吗？
冬--王晓军(27071739) 20:21:04
冬-水松(644022540)  20:19:34
柴胡桂枝汤合当归芍药散－－－您能谈一谈用方的根据吗？


冬--王晓军(27071739) 20:22:35
我可了出方了吗？
冬-水松(644022540) 20:22:53
肤白唇红，口苦口渴考虑柴胡桂枝体质经期提前而素有痛经当归芍药散
冬-Ｇ经方(10001052) 20:23:01
能否不要用红字
冬--王晓军(27071739) 20:23:10
谢谢
冬-Ｇ经方(10001052) 20:23:09
眼睛都花了
冬-三仔(814003938) 20:23:34
黄连汤可不可以
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:23:35
冬-ymljd001(36318411)  20:23:23
体中偏瘦，  阴不足
肤白唇红，  阳不足，桂枝类方，唇红有热
口苦口渴，  柴胡证，或津液不足有热
但不能进食冷饮，否则腹泻即作，   中寒
否经期提前而素有痛经，经间期出血，但均不太严重。按其小腹压痛明显   据前应是中寒

冬-Ｇ经方(10001052) 20:24:40
柴胡桂枝干姜汤杨合三物黄芩汤
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:25:54 冬-湖光山色(312036198)  20:25:05桃核承气汤
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:26:40 冬-ymljd001(36318411)  20:26:18方症都不太全
冬--王晓军(27071739) 20:26:54 方拟柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸加味:柴胡12克、桂枝10克、干姜6克、黄芩15克、天花粉20克、生牡蛎30克、桃仁12克、丹皮12克、赤芍12克、荆防各12克、生石膏30克、连翘30克。嘱以姜枣为引。
冬-Ｇ经方(10001052) 20:27:33 好方 冬-邃蓝(172951796) 20:27:43 不必加味，原方就很能解决问题，服后出点汗
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:27:54 冬-ymljd001(36318411)  20:27:45生石膏30克、连翘30克？
冬-方行知(437558905) 20:28:21 治风先治血，血行风自灭。
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:28:21 冬-ymljd001(36318411)  20:28:05口渴？
冬——12(755247445)  20:28:07口渴加石膏
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:28:32 冬-方行知(437558905)  20:28:21治风先治血，血行风自灭。
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:28:47 冬-ymljd001(36318411)  20:28:39荆防各12克？表症？
冬--王晓军(27071739) 20:29:27 我们可以将柴桂姜汤看作是小柴胡汤的变方
冬-Ｇ经方(10001052) 20:29:23 痒就是表证
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:29:44 冬-湖光山色(312036198)  20:29:32口干口苦有腹泻倾向是柴胡桂枝干姜汤证
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:30:00 冬-湖光山色(312036198)  20:29:51下腹按之痛是蓄血证
冬--王晓军(27071739) 20:30:06 小柴胡汤加荆防石膏可用于过敏性荨麻疹
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:30:30 冬-ymljd001(36318411)  20:30:12效果如何？
冬--王晓军(27071739) 20:30:49 五剂即愈，无复发
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:31:06 冬-湖光山色(312036198)  20:30:52荆防石膏直接抗过敏作用
冬--王晓军(27071739) 20:31:16 用方思路：其实很简单，患者体中偏瘦，瘙痒反复发作可看作是往来寒热证的延伸，面白唇红乃伏热体质的黄芩证，加之口苦口渴而不能吃冷饮否则即作腹泻，说明其为肝胆有热而脾胃虚寒的上热下寒证，有痛经及经间期出血史则提示其内有瘀血，而小腹部的明显压痛则可与此相佐证，故而合方桂苓丸。没想到一诊即愈，这是由于患者年轻而恢复能力较强的缘故
。 冬--王晓军(27071739) 20:33:24 这里还想和大家谈一谈关于黄师的方――人――病的话题，
冬--王晓军(27071739) 20:33:36 不知诸位可有兴趣？
冬-十世遗风(1144348153) 20:34:22 好
冬 - 为道日损<junshengqu@gmail.com> 20:34:22 晓军兄请
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:34:31 当然有兴趣了，晓军兄请讲，大家都听着呢
冬--王晓军(27071739) 20:34:52 因为看到最近论坛上不少的学友发帖提出对黄师理论的质疑 冬--王晓军(27071739) 20:35:19 我个人感觉是这些学友学习黄师著作还不够深入所致
冬-青 山子(1443802795) 20:35:55 同意
！ 冬--王晓军(27071739) 20:36:43 试想一个门外汉去评价甚或批评内行，那结果就是秀才遇到兵的问题了
冬--王晓军(27071739) 20:37:21 但我说的也仅是个人认识，不一定对，欢迎大家指正
冬-十世遗风(1144348153) 20:37:26 谦虚的人学人长处，自满人看人都是缺点
冬-Ｇ经方(10001052) 20:37:28 请说
冬-Ｇ经方(10001052) 20:37:40 冬-十世遗风(1144348153)  20:37:26谦虚的人学人长处，自满人看人都是缺点
冬-Ｇ经方(10001052) 20:37:50 太好了
冬--王晓军(27071739) 20:37:58 遗风兄好！
冬--王晓军(27071739) 20:38:19 黄师提出了方人、药人学说，是为了我们后学在临床当中易于掌握和上手，一如传统的八纲一样，各种情况每每兼夹出现，所以咱们切不可陷于其中而拘泥固执，方人药人学说带给我们的应该是一个临床选方用药方向性切入点的思路，而不应当将之视作一种程式，、
冬-十世遗风(1144348153) 20:38:19 晚到，不好意思
冬--王晓军(27071739) 20:39:01 有的学友就总是纠结在体质上面，每看一个病就总要想一想此人是个什么体质，甚至只凭脸形就直接开方，这样做初看之似乎没有什么不对，但细思之却有值得商榷的地方。
冬--王晓军(27071739) 20:39:45 殊未知体质在临床上大多数都是兼夹的而绝少单纯性的，这样一来有的时候会令我们感到很迷惘，比如临床上最为常见的就是柴胡体质与半夏体质相兼，孰主孰次？如果我们总将柴胡方与半夏方合在一起用，其可操作性是值得怀疑的，而且其疗效亦是不如人意的，所以这样做我想这是有失于片面的，
冬--王晓军(27071739) 20:40:25 前人说：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全。”本人浅见，四诊是并行的，并无高低优劣之别，我们不要只突出其中一项诊法，换句话说，四诊之要在于一个“合”字，
冬-Ｇ经方(10001052) 20:40:25 也会浪费药材 冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:40:49 冬-湖光山色(312036198)  20:40:22可能是机械地学习故也
冬-ymljd001(36318411)  20:40:27还有病案吗？个人建议，大家先定六经或是寒热八纲再出药，有利于提高。谢谢！ --王晓军(27071739) 20:41:22 有时要突出望诊，而有时却独重问诊，还有的时候更要四诊合参
冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:41:54 见道之言，发人深省
冬--王晓军(27071739) 20:43:33 如甲状腺疾病等自体免疫病即首先考虑用柴胡剂――柴归汤等等，再从方测人，即从该类方的适应证是否可以在当下的这位患者身上找到对应点，如果可以找到的话，那么我们选用该方就不但是有效的而且是安全的了。
冬--王晓军(27071739) 20:44:22 三角两条线对应了，效机应该只是时间的问题
冬--王晓军(27071739) 20:44:45 那么如何解决这种临床上较为常见的兼夹体质的治疗呢？这个问题我了颇为困惑，
冬-Ｇ经方(10001052) 20:45:14 有网友总结了：甲状腺——乳腺——子宫。是一条轴 冬--王晓军(27071739) 20:47:18 这次有幸在江城向黄波师兄学习求教，师兄言：“主要是看患者来是想解决什么问题？比如一个痰湿热的兼夹体质女性，她如果来想解决白带，你可以选用猪苓散合栀子柏皮汤、六一散以清热利湿，其带即可获安；如果她来解决失眠的问题，则可相机选用黄连温胆汤合栀子厚朴汤或八味除烦汤与之；如果是想来解决胃、肠道炎症的问题，则可以考虑选用半夏泻心汤等”……真是一席话惊醒梦中人，从这里我们如果还不能举一反三的话，我们还能够企盼做一个合格的中医吗？所谓：“大匠诲人与人规矩而不能使人巧”此也！！！
冬--王晓军(27071739) 20:49:02 今晚我就准备了三案，下面各位可以自由讨论了！谢谢大家的参与！
冬-十世遗风(1144348153) 20:49:15 兼夹体质，你可以忘了体质而重方证。  
   冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:49:29 冬-ymljd001(36318411)  20:49:10问个问题
冬--王晓军(27071739) 20:49:45 遗风兄高论！
冬--王晓军(27071739) 20:50:28 小儿舌头上红点是有郁热的表现
冬--王晓军(27071739) 20:51:37 如以咳嗽来诊要考虑用麻杏石甘汤加栀子黄芩连翘为主治之或合升降散
冬-赵文华(297030600) 20:52:36 请王兄谈谈升降散 冬-SFDfsakfdc(1393083296) 20:52:50
冬-十世遗风(1144348153)  20:49:15兼夹体质，你可以忘了体质而重方证。    方证与体质是什么关系？
冬-Ｇ经方(10001052) 20:53:00 赵文华兄您好
冬--王晓军(27071739) 20:53:05 升降散乃治郁热之第一方
冬-Ｇ经方(10001052) 20:53:37 是的
冬--王晓军(27071739) 20:53:49 我用此方也是学习了张文选先生的著作后用的
冬--王晓军(27071739) 20:54:01 兄可取而细阅
冬-Ｇ经方(10001052) 20:55:00 李士懋前辈说的更具体
冬-Ｇ经方(10001052) 20:55:51 脉沉数就用升降散
冬--王晓军(27071739) 20:56:41 升降散方证：心烦急躁夜寐不安，心中愦愦然，舌红起刺
冬-Ｇ经方(10001052) 20:56:54 沉为郁，数为热——郁热
冬-赵文华(297030600) 20:57:17 有疾病谱吗？
冬--王晓军(27071739) 20:57:29 心中烦乱无奈，莫明所苦
冬-Ｇ经方(10001052) 20:57:50 杂病的心烦失眠，可以用的
冬-赵文华(297030600) 20:58:00 象栀子厚朴汤
冬--王晓军(27071739) 20:58:29 可兼有失眠便干溲赤口苦口干等火郁之证
冬-Ｇ经方(10001052) 20:58:29 想起来了
冬--王晓军(27071739) 20:58:45 栀子厚朴汤证有腹满
冬--王晓军(27071739) 20:58:53 而本方重在烦
冬-Ｇ经方(10001052) 20:58:53 赵兄的经方十大脉诊收益很多
冬-Ｇ经方(10001052) 20:58:58 谢谢您
冬-Ｇ经方(10001052) 20:59:08 我全部抄录了
冬-赵文华(297030600) 20:59:24 那可不是我的，我也是偷的。哈哈哈
冬-Ｇ经方(10001052) 20:59:48 偷来的奉献出来了啊
冬-十世遗风(1144348153) 20:59:58 可兼有失眠便干溲赤口苦口干等火郁之证——为何不用大柴胡汤？
冬--王晓军(27071739) 21:00:13 彼方有枳壳厚朴与栀子配伍是由气郁而化火，即所谓的气火
冬-Ｇ经方(10001052) 21:00:29 吴鞠通的温病条辩也是偷来的
冬--王晓军(27071739) 21:01:28 与大柴胡汤相比一是部位偏上，二是栀子厚朴汤重在无形之胸中热结尚未成实
冬-Ｇ经方(10001052) 21:01:37 请各位讨论我的一则败案可以吗
冬-赵文华(297030600) 21:02:20 谢谢王兄的指教 冬-十世遗风(1144348153) 21:02:32 部位偏上为何要用大黄？
冬--王晓军(27071739) 21:03:04 惭愧，何谈指教？
冬--王晓军(27071739) 21:03:21 还要向赵兄多多学习！
冬--王晓军(27071739) 21:03:33 望您不吝指正！
冬--王晓军(27071739) 21:03:53 栀子厚朴汤并无大黄啊，过兄。
冬-十世遗风(1144348153) 21:04:40 时方中唯心主义多，要经过很多病案才能明白。我说的是升降散
冬--王晓军(27071739) 21:04:46 区别正在栀子与大黄二味
冬--王晓军(27071739) 21:05:04 把栀子去了换成大黄就是小承气汤了
冬-Ｇ经方(10001052) 21:05:35 栀子与大黄，都是三焦药。
冬--王晓军(27071739) 21:05:51 升降散用大黄就是降浊
冬-Ｇ经方(10001052) 21:06:34 如果大便不干，大黄可以换成栀子吗
冬--王晓军(27071739) 21:07:08 当然可以
冬-十世遗风(1144348153) 21:07:13 解决郁热最好方是栀子豆豉汤和四逆散，升降散偏于上焦，加大黄恐不妥，引邪入里
冬--王晓军(27071739) 21:07:25 大黄在这里不是为了通大便
冬-十世遗风(1144348153) 21:08:30 那它干什么？
冬--王晓军(27071739) 21:09:22 我的意思是这里用大黄不一定是对应大便干的
冬-Ｇ经方(10001052) 21:09:34 去郁热
冬-Ｇ经方(10001052) 21:09:52 活血
冬--王晓军(27071739) 21:09:59 一如大柴胡汤下利者亦可用之
冬-Ｇ经方(10001052) 21:10:07 凉血
冬-十世遗风(1144348153) 21:10:13 郁热部位在哪部呢？、
冬--王晓军(27071739) 21:10:19 所谓因势而利导者是 、
冬--王晓军(27071739) 21:11:29 另外，方子中的某一味药我们不能独立的去看待它 、
冬-十世遗风(1144348153) 21:12:08 呵呵，讨论败案吧 、
冬--王晓军(27071739) 21:12:23 药味组合之后而成为方，它们所发挥的应该是协同疗效
冬-Ｇ经方(10001052) 21:12:36 好的
冬--王晓军(27071739) 21:12:56 G经方兄请
冬-Ｇ经方(10001052) 21:16:12 女性，45岁，肤白稍胖，因为心烦失眠白带如水样多（每天需用尿不湿）于2011年9月初诊。舌苔白厚稍腻，脉浮弦滑。先用柴胡龙牡汤栀子厚朴苍术。治疗后失眠心烦缓解。后转治疗白带——用过真武汤五零散当归芍药散。都无效
冬-十世遗风(1144348153) 21:17:59 没了？
冬-Ｇ经方(10001052) 21:18:49 后来想使用苓姜术甘汤。病人说我在试药。不治了
冬-Ｇ经方(10001052) 21:18:53 没了
冬--王晓军(27071739) 21:18:57 为何选真武汤？
冬-来乐(675110548) 21:19:17 为何不试试温胆汤？ (来自手机QQ: http://mobile.qq.com/v/ )   
冬-十世遗风(1144348153) 21:20:08 恶寒？汗出？口渴？大小便？有无夜尿？下肢寒？月经？
冬--王晓军(27071739) 21:20:15 此当为痰、湿热兼夹体质
冬-Ｇ经方(10001052) 21:20:15 病人怕冷，有点更年期证
冬--王晓军(27071739) 21:20:43 怕冷未必就是阳虚啊
冬--王晓军(27071739) 21:21:31 脉浮弦滑就提示患者并非阳虚之体
冬-Ｇ经方(10001052) 21:21:50 当时可能没太注意脉
冬-Ｇ经方(10001052) 21:22:28 苔一点都不黄
冬-Ｇ经方(10001052) 21:23:27 白带也不黄，就是稀如水样
冬--王晓军(27071739) 21:24:00 治带证可考虑易黄汤、完带汤、清带汤，还有中将汤
冬-Ｇ经方(10001052) 21:24:29 完带汤是最先开始用的。一周无效
冬-Ｇ经方(10001052) 21:25:43 其中还加了蜂房鹿角霜等收涩药。
冬-十世遗风(1144348153) 21:28:02 建议完带汤合方麻黄甘草汤，服用五天，后再加附子。
冬-Ｇ经方(10001052) 21:28:41 麻黄甘草汤，过兄请解释
冬-十世遗风(1144348153) 21:30:44 带下属水，土能克水，火也克水，你已经用完带汤真武汤，水气不除，只能开太阳散水。
冬--王晓军(27071739) 21:32:13 过兄好方法！
冬-Ｇ经方(10001052) 21:32:56 从太阳阳明太阴同治。方法是好 冬-Ｇ经方(10001052) 21:40:27 谢了

zyd0114

今天又收获不小```

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高手如云。善读、善思、善于临床。抄录学习。

丁卫

一.病机分析
1.脉证分析:
脉浮弦滑:
浮主表，示病机向上，须升提，微汗而解。
弦主饮，示饮须温化。弦也主气机不利。
滑主痰与饮。
2.肤白稍胖:痰湿体质
3.心烦失眠: 痰饮向上扰心，致心神不安。半夏药主治！<半夏泻心汤化裁>
柴胡龙牡汤栀子厚朴苍术: 除失眠心烦， 属误治。
4.白带如水样多: 水性趋下走，
5.舌苔白厚稍腻: 白主寒，腻主水湿不化。

6.真武汤五零散当归芍药散: 祛饮从下阴走，虽有效，但白带如水样会加重！
苓姜术甘汤: 理同真武汤五零散当归芍药散！
7.病人怕冷，有点更年期证: 可考虑一为阳虚，二为饮邪盘距，阳气不通。<须分虚实二端>，鉴于脉浮弦滑<阳性脉>，多考虑饮邪盘距，阳气不通！

8.完带汤加了蜂房鹿角霜等收涩药: 完带汤补脾有余，祛饮不足, 又加收涩药岂不坏事！



二. 理法方药分析: <余处方一首，仅作学习！>


半夏30g陈皮5g茯苓30g甘草5g苍术20g白术15g升麻5g柴胡5g生麻黄5g干姜5g=============5付
方义:
1.    生麻黄5g:针对脉浮而医，须微汗。
2.    升麻5g柴胡5g陈皮5g: 针对弦主气机不利，升提调气机，水性趋下走, 气机多陷于下。
3.    半夏30g陈皮5g茯苓30g甘草5<二陈汤去乌梅与姜>:针对脉弦滑而医。
4.    治饮须从脾入手, 健脾<白术>运脾<苍术>温脾<干姜>为上。
5.    肺为水之上源，别忘记宣肺，况有脉浮一证。
6.    记一名医：治湿多用苍术配麻黄，多有效验，今转用于此案，待探讨！


详见医案========女性，45岁，肤白稍胖，因为心烦失眠白带如水样多（每天需用尿不湿）于2011年9月初诊。舌苔白厚稍腻，脉浮弦滑。先用柴胡龙牡汤栀子厚朴苍术。治疗后失眠心烦缓解。后转治疗白带——用过真武汤五零散当归芍药散。都无效

冰虹

精彩！