从《经方实验录》看曹颖甫的学术思想

小吹

        曹颖甫先生是近代著名的“经方家”，其临床经验由弟子姜佐景整理成《经方实验录》。如佐景在书中桂枝汤案云：“仲圣之‘脉证治法’似置病因、病原、病理等于不问，非不问也，第不详言耳。惟以其脉证治法之完备，吾人但循其道（“方证对应”）以治病，即已绰有余裕。故常有病已愈，而吾人尚莫名其所以愈者，或竟有尚不知其病之何名者”。仔细分析书中各案，可见曹氏遣方用药皆恪守仲景法度，崇尚“方证对应”，故能效如桴鼓。本文试图将研读《经方实验录》后对曹氏学术思想的粗浅认识略述如下：
一、法遵仲景，崇尚经方
       经方派是区别于时方派的。经方派处方用药，谨守仲景之法（规律、经验），有是证，用是药，有是证，用是方。讲求“方证对应”，组方结构严谨，绝不妄自加减，加减一味，定有必须加减的理由。现代一些伤寒家，号称“师其法而不泥其方”，动则数方合用，或者原方基础上加七、八味药，或者一开药就全是时方，甚至是中药学中同一条目下各种药物的堆砌。虽读伤寒，对仲景之法只是阳奉阴违。这同样背离了仲景的用药规律，也不能称为经方派。
       曹颖甫先生遣方用药深谙仲景法度，力求“方证对应”，堪称“经方家”之典范。如佐景云“吾师之用药也，麻、桂、膏、黄、柴、芩、姜、附，悉随其证而定之，绝不似世之名家，偏凉、偏热，以执一为能事者。”试看《经方实验录》各案中，除发背脑疽案用阳和汤外，其余各案全部是使用仲景方，其中66案是原方，不作加减。曹氏在炙甘草汤案中云：“按古方之治病，在《伤寒》、《金匮》中，仲师原示人加减之法。而加减之药味，要不必出经方之外”。由此足见其恪守仲景法度的处方风格。曹氏更喜用简捷之剂疗顽疾、重病，如麻黄附子甘草汤治五龄童子，但欲寐，脉微弱无力；皂夹丸治多例痰饮宿疾，胶痰难出；葶苈大枣泻肺汤治肺痈；泽泻汤治支饮，咳吐沫，眩冒，呕吐；芍药甘草汤治足肿痛，色紫，时筋挛皆是以2-4味的小方见大效。
二、伤寒温病，不拘病名
       以叶天士、吴鞠通为代表的温病家“借口《伤寒论》中无温病方明文”，并认为温病没有传经，以三焦、卫气营血传変，所以温病是有别于伤寒的。曹氏在《经方实验录》中有理有据地批驳了这一谬论。
1.《伤寒论》有温病方的明文
       太阳伤寒、太阳中风、温病是广义伤寒统辖下的同一级别的概念。《伤寒论》中有关于风温的论述，风温是误以麻黄汤发汗后，汗虽出，表虽解，津液已伤，引起的身灼热之证。曹氏认为风温即是太阳温病，葛根汤主之，而太阳温病是广义温病中的一种。于是说，《伤寒论》早已列出了治疗温病的方剂。“今温病之真方既显”，这样“温热阵之伪壁垒将不攻自破。”
2.伤寒和温病之争，是拘于病名的口舌之争
       伤寒和温病之争，是脱离了临床的，拘泥于病名的口舌之争。温病是包含在伤寒之中的，“所谓中风，所谓伤寒，所谓温病，所谓太阳病，推而于六经病，是非疾病之真名，不过疾病之代名。”“此等通名病证之方治，将可以泛应万病”。“苟病者所犯为大承气汤证，则投以大承气汤；所犯为四逆汤证，则投以四逆汤。服汤已，其效若响斯应，则其前病之何名，初可勿拘拘也。”如经方大师胡希恕所言，伤寒与温病“两派形成的根源多多，但最主要的是对经方理论体系认识不清。《伤寒论》把伤寒、温病、中风明确为具有八纲特性的证，而后世以《内经》释伤寒，尤其以《难经》的‘伤寒有五’解伤寒，把伤寒、温病视作一种各自独立的热性病，以是对《伤寒论》六经辨证体系不能正确理解”。 岭南经方四大金刚之一的易巨荪曾指出《温病条辨》陋书也，胡希恕也曾批驳其书中的种种纰漏。而且，温病家也不可能如他们所言脱离伤寒。试看《吴鞠通医案》，其中古方、经方医案颇多，触目便是，且不乏精妙之处，俨然又一《经方实验录》。为什么前后判若两人？
我们面对疾病的时候，不应拘泥于伤寒、温病的病名之争，应该如仲景云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以临床为依归，大承气汤证用大承气汤，四逆汤证用四逆汤，也就是所谓的“方证对应”。
三、方证对应，经方实验
1. 批驳“南人无伤寒”、“古方不能治今病”
        中医界普遍认为“南人无伤寒”， “桂枝下咽，阳盛则毙”，所以南方、夏日是不能用桂枝汤的。试看曹氏6则桂枝汤医案，杨兆彭案是某年夏，启窗而卧，受凉后，汗出，怕冷；北人叶君案是大暑之夜，披襟当风，兼进冷饮后，恶寒、头痛，汗出，咯痰；谢先生案是盛暑迫人，寒流夹背，形寒下利，腹痛后重，小便短赤。以上3则医案，桂枝汤却都是用在夏天。对此曹氏指出 “桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证的第一效方，又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉？夫伤寒而必限于北地，北地而必限于冬日，抑何固执之甚耶？”。“南人无伤寒”只是一些医家的偏见，只要发热，恶风，汗出的桂枝证俱，南方、夏日同样可用桂枝汤。如《吴鞠通医案》中鞠通自医案，就是用八两桂枝而愈的。“桂枝下咽”也不会“阳盛则毙”。首先，对药物的反应与患者本身的体质以及所患的疾病有关，如果是桂枝证的患者，便多能耐受桂枝汤的温热的。其次，桂枝汤中有草、枣二味，仲景方中有桂枝的有60首，只有19首不用甘草，他之所以在桂枝汤中加入这两味药，就是为了减少桂、姜的温燥之性，使病人受药、纳药。我们遣方用药，最重要的是要做到的是“方证对应”，而不是拘于地域、季节。
同时，《经方实验录》中载炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”医案三则，皆效如桴鼓。佐景在按语中云：“余用本方，无虑百数十次，未有不效者”。他以事实有力地批驳了鼓吹“古方不能治今病者”为“不知何所据而云然”。由此可见“南人无伤寒”，“古方不能治今病”皆无稽之谈。
2.遗精、盗汗并非肾虚
        《经方实验录》载有周左、季左两案，一则为遗精案，一则为盗汗案，曹氏皆以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。《金匮要略•血痹虚劳脉证治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”因《内经》“五脏者，藏精气而不泻也”、“肾藏精”，五脏之病多从虚立论。时下世俗，逢生殖系统病证，必曰肾虚精亏。姜佐景曰：“本汤之治遗精，医者所尽知也。顾知之而不能用之，其所用者，每偏于肾气丸一方，加补益之品，如续断、杜仲、女贞子、菟丝子、核桃肉之属。”其师“治此种病，一剂即已”。“余依师法而行之，其效亦然。”由此可见，曹氏对仲景方的理解并不拘于世俗之见。
3.提出“病汗”和“药汗”
       曹氏认为，疾病本身的汗出症状称为“病汗”，这种汗出多带凉意；服发汗药后的遍身微汗出，称为“药汗”，这种汗出多带热意。首先：并不是有汗出者，就不能用发汗药。桂枝证本有汗出，但是桂枝就是一味发汗药。对此佐景云：“中风证而服桂枝汤，‘先得药汗’，是‘发汗’也，‘病汗’遂除，亦‘止汗’也”。其次：佐景又云“发汗与否乃服药后之现象，服后之现象等于方药加病证之和，非方药而独专也。详言之，桂枝汤必加中风证，乃得‘药汗’出，若所加者非中风证，而为如本案之里证，必不得汗出，或纵出量必甚微，甚至不觉也。”发汗只是服药后的现象，而不是使用桂枝汤、麻黄汤的全部目的，无需发汗之证，服桂枝汤和麻黄汤后，未必有汗出的。由此可知，桂枝、麻虽黄是仲景所用的发汗药的代表。但如徐灵胎说过：“药之功用不止一端，在此方则取此长，在彼方则取彼长，真知其功效之确，自能曲中病情而得其力”。麻黄、桂枝都是潜力很大的药，不止发汗、解表一个作用。桂枝还可定悸、止痛、温通、补虚等，如小建中汤、炙甘草汤、当归四逆汤、温经汤等；麻黄还可止痛、振奋沉阳，破癥坚积聚，如续命汤、千金三黄汤、乌头汤等。上述诸证都是迁延日久，全无表证，麻黄、桂枝的使用肯定不会是以发汗为目的。我们遣方用药时也无需以有无汗为忌，但求“方证对应”便是。
四、心小胆大，善用峻剂
1. 心小胆大，药量渐增
       曹氏早年用药，药量极少，谨慎小心。佐景云用量“大抵为原方之十一，例如：桂枝、芍药原作三两者，师常用三钱是也。佐景视证之较轻者，病之可疑者，更减半用之，例如桂枝、芍药用钱半是也。以此为准，利多弊少”。但随着他临症经验日增，药量也逐渐增大。如佐景云“师近日所疏麻桂之量，常在三五钱之间，因是一剂可愈疾”。试看若华之母案，麻桂先是二钱，后改三钱，续作续投，计天明至中午，连进四剂。俞右案麻黄用至五钱，一剂无汗，二剂加量，由此两案可见曹氏麻黄用量之大。再看其白虎汤案，石膏用至八钱、甚至半斤。抵当汤案水蛭、亡虫皆用至20-30个。还有，曹氏用大黄可用至五钱，白术用至六钱。但他常告诫门人：“予之用大量，实由逐渐加而来，非敢以人命为儿戏也”，佐景又指出不能“份量过峻，急于求功”，“医者宜权衡轻重，不当有偏执之见也”。从这里又能看出曹氏用药的心小胆大。
2.善用峻剂，绝非猛浪
      《经方实验录》中使用“下法”的医案有31则，多是急、重之症。从症状上看：有意识障碍者；有剧烈头痛者；有腹部胀痛拒按者；有腹痛拒按，下利色纯清者；有不大便十余天者；有停经日久者；有腹中有块攻痛者；有胸胁痛者；有悬饮内痛者。从西医诊断上看：有脑膜炎、有肠梗塞、有胸腔积液、有盲肠炎、有腹膜炎、有肿瘤者。从患者身体素质上看：有壮实者，也有久病羸弱、四肢瘦削者；有津竭者；有奄奄一息，几要入殓者；有下血者；甚至有孕妇、产后。曹氏皆是使用硝、黄，多一剂而愈病。
曹氏用“下法”绝非孟浪。首先，“必须以病者之体实为前提，假令其人体虚，粗率投之，将得不偿失，而贻后悔。”书中黄芪建中汤案，曹氏之所以不用“下法”，就是因为患者不能耐受。但是，这些危重症的治疗都是刻不容缓的，如果像当时一些医家，畏峻猛而不敢用，只是用一些养阴清热的方剂治疗，或是求助于巫祝，就会错过了“可下”的时机，造成失治误治。“胃实不去，热势日增，极其危笃。而议攻下，惜其见机不早耳！”曹氏能在千钧一发之际，准确把握“当下”与“不当下”之证，而活人性命。足见其深谙仲景使用硝黄之规律，并能对病情准备把握。
五、败案反思，不避自过
       《经方实验录》中有不乏曹氏对无效、甚至死亡病例的反思，不避自过，足见其治学的严谨。
1. 丸药之效否，与丸药的质量息息相关
       周姓少女案，证似干血痨初起，曹氏嘱其服大黄蛰虫丸，服药后，经仍不行，四肢瘦削，背骨突出，腹部胀硬，重按痛益甚，改为抵当汤，一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣。事后，曹氏反思，干血痨证与大黄蛰虫丸应该是“方证相应”的，无效是因为“丸药之效否，与其原料之是否道地，修合之是否如法，储藏之是否妥善，在在有关”。要保证治疗效果，丸药的质量是医者不得不留意的。但是，不能因丸药的质量问题造成治疗无效，就否定大黄蛰虫丸的疗效，更不能因此否定“方证相应”。
2. 宿疾对疗效有很大影响
       庄翔生次妻案，患肠痈，屡用大黄牡丹汤攻下，而腰间忽起流火，以至于死。考其原因，平日嗜鸦片成瘾，而至肠燥成痈。下后，鸦片灰毒内发，遂发流火，要不得归咎于方治之猛峻也。鸦片成瘾，终至不治“求其生而不得，则死者于我皆无憾也。”病人自身的身体素质、生活习惯、宿疾旧病治疗效果有很大的影响，也是医者不能不考虑的。
3. 胃气衰败，难治之征
       陆左案，伤寒八九日，哕而腹满，渴饮，小便多，不恶寒，脉急数，予大承气汤下后，呃不止，二日死。但曹氏所列另外量两例不大便多日，终日呕吐者，皆以承气汤下之而愈。
      《伤寒论》中有“伤寒呕多，虽有阳明病，不可攻之。”呕多又与呕不同，呕多不止已是胃气衰逆，孟浪攻下，更伤胃气，如陆左之“哕”，已是胃气败之征，更下之，故不治。但是不是说有呕就不能用下法。有“阳明病”即示人以可下之机，如《金匮要略》大黄甘草汤“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，故曹氏其余两例不大便多日，终日呕吐者，以承气汤下之而愈。
4. 阳明津竭又当下之证，要下后保津
       阳明津竭案，阳明病，十四日不大便，阙上痛，谵语，手足汗出，曹氏用大承气汤（川军五钱）下之。二诊下经三次，黑而燥，谵语如故，脉大汗出，前方加石膏、知母。三诊热势渐平，惟大下后津液大伤，应用白虎加人参汤。无奈家贫，姑从生津著意，未用人参，竟以津液枯竭而死。当下之证不能一味攻下，不顾及阴津，也不能因怕津液枯竭而一味补阴。如书中所列医案两则，皆是津枯而又当下之证，医者不敢用承气，仅以救津液之法治之，终至不治。于是佐景云“津枯而又当下之证，固不可贸然用大承气汤。”但可仿张锡纯用白虎承气汤，或在大承气汤中加人参，预防其下后之脱，也可用麻子仁丸法。
       综上所述，恪守仲景法度是“经方家”的用药风格。从《经方实验录》可以看曹颖甫先生“方证对应”的学术思想，及其以临床为依归，经方实验的治学理念。《伤寒杂病论》是“中医之魂”，“仲景经方”是“中医之光”，希望致力于研究中医的有志者，可以在日常“读经典”，“做临床”的过程中，体会到仲景的真意。

ntwong856

[s:184]  [s:184]  [s:184]

邃蓝

向你们学习

正气液

学习，楼主总结得好！

jtlzl18

恪守仲景法度是“经方家”的用药风格。从《经方实验录》可以看曹颖甫先生“方证对应”的学术思想

曹颖甫先生经方大师是我们学习的楷模.

中医学子

读之，有所得[s:184] [s:184]

zj3212003

[s:184] 收藏了。