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薛蓓云医案回忆案(三) 月经失调稀发案
一、 诊疗
章某某,女,江阴人氏,出生于1979年10月。上海某公司会计。
2011年1月8日初诊。
形貌:形中体壮,肤色偏黄,柴胡眼、有黄褐斑、无痤疮。身高一米六二、体重五十八公斤。
主诉:月经稀发至闭经5年余。
病史:2003年因装潢而流产一次,患者2005年生一子,之后尿路感染频发。2006年因停经半年而行诊断性刮宫,病理显示:子宫内膜增生过长。2008年2月行无痛人流,因术后漏下不止行清宫治疗。之后月经失调,3—5月一行,且不规则服用黄体酮、补佳乐、达英—35等药,服药后月经有来潮也有未至。2010年11月上旬因意外妊娠又行人工流产一次。此次月经又未至,刻下患者感腰酸背痛,怕冷,汗出不多,易胸闷、脸易红,胃纳佳,大便调,小便黄,有脚癣。既往体健,近几年体重一直保持不变。
查体:剑突下有压痛。双下肢皮肤不干燥、无水肿。舌质红紫,苔薄腻。
检查:2010年11月11日复旦大学附属妇产科医院检验报告单:性激素六项检查、脱氢表雄酮、性激素结合球蛋白、皮质醇、TSH均在正常范围。葡萄糖耐量试验、胰岛素激发试验均无异常。
处方:大柴胡汤合桂枝茯苓丸,7剂。水煎每天服一剂。
2011年3月26日二诊:上方断续服用28剂,月经仍未至,患者诉精神恍惚、记忆力下降,耳鸣、胸闷、心烦、眠差。大便调。舌质红紫、苔薄腻。2011年2月12日B超示:子宫及双卵巢未见异常,内膜厚1.0CM。
处方:桃核承气汤与温经汤加柴胡隔天交替服用。各7剂。每剂服两天。另服大黄蛰虫胶囊每次0、8g,每日服3次,嘱若月经至停服。
2011年7月2日三诊:上方各服用21剂,患者6月27日早上至复旦大学附属妇产科医院就诊,B超示:内膜欠均,内膜厚0.8CM,双卵巢可见十多个小卵泡。诊为继发闭经,疑有PCOS。并处与口服性激素类药物。患者未取未服。月经于当晚至,经行一周,量多,血块多,色暗,经前5天感双乳胀痛及腰酸加重,心情舒畅,舌质红紫,苔薄腻。
处方:经期与温经汤,之后桃核承气汤与温经汤加柴胡交替服用。各14剂。每剂服两天。继服大黄蛰虫胶囊每次0、8g,每日3次,经期停服。
2011年8月20日四诊:月经于7月31至,经行一周,量较前稍少,血块变少,经色暗红,经前4天乳胀感、腰酸。耳鸣消失,大便略稀。患者因月经的两次到来显得格外兴奋,言语之间充满着感激之情。
处方:经期与温经汤,之后桃核承气汤与温经汤加柴胡交替服用。各7剂,一剂药连服三天。继服大黄蛰虫胶囊每次0、8g,每日2次,经期停服。
二、案语
1、在庆幸之余,我在思考如何来总结此案。患者体壮肌紧,舌红紫初用大柴胡汤合桂枝茯苓丸自行配药服用28剂疗效不显。患者的自述:“精神恍惚,耳鸣,胸闷,记忆力下降,”让我焕然大悟,非桃核承气汤莫属!再结合反复的流产史,突然想到仅仅攻下是不妥当的,多次的子宫受伤也需要修复,特别是不规则的激素刺激后月经零星而致更需要调整平衡。
2、受黄师运用温经汤的经验启发,除用于青春期子宫发育不良与更年期功血不止以外,还可用温经汤来修复因反复流产而受创的子宫。
故取营养与化瘀序贯调理。
3、大黄蛰虫丸的使用在本案中亦是一大特色。主要是辅助汤药加强祛瘀力度,频伤久闭必有干血!但要注意经期勿使用。随着病情的好转可逐渐减量或停用。温经汤证的体质要求不是要瘦弱,营养较差吗 |
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