补发：《伤寒论》第三十四条新议

李小荣

《伤寒论》第三十四条新议

元阳道人

《伤寒论》第三十四条原文：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止；脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
   一，文意。太阳病：太阳经层面的外感病。桂枝证：对前句太阳病作具体限制和说明，即证属太阳病中的桂枝证。医反下之：桂枝证，依据《伤寒论》第十二条，内伤在脾，证属气虚阴弱（营卫不和），当用桂枝汤治疗；但是，此处有一个问题，即典型的桂枝证，作为一个医生一般是不会辩错的，怎么会“医反下之呢？我们再看下文---利遂不止，这个“利遂不止”，到底是下前就有，还是下后才有？从常理上说，“下利”应是下前就有，不然医不会下之；从病理上说，桂枝证会不会兼及“下利”，桂枝证的病机是营卫不和，内伤在脾，脾气虚弱，升举无权，脾若不升，胃气就会下降，胃气下降就会出现下利，可见，桂枝证兼及下利在病理上是可以的，因此，“下利”是下前就有；这个庸医，仅看下利，不看脉象和其他症状，不作有凭有据的分析，就断为里证，认为是热邪作祟导致下利，于是用了承气汤一类的药攻下。本病的病机是脾气不升，胃气下降，热邪犯里形成的，治应升举气机，清除热邪；可医家却用了承气汤类攻下，当然利遂不止。脉促者，表未解也：促脉属数脉类，也属浮脉类，中有歇止，反应热邪强盛，气机削弱，却有抗邪于外的能力，因此自有表邪，表未解也。喘而汗出者：喘和汗是本症的特有症状，它们都反应了脾气虚弱、胃气下降、热邪内盛的病机。这样的病情应用葛根黄芩黄连汤治疗。
  二，诊断意。本条在诊断上有如下意义。其一，桂枝证，在有条件的时候（脾气虚弱，升举无权，胃气下降），也会出现下利现象；对于此证，仲景没有给出治疗方剂，但推测应该是桂枝加葛根汤。其二，对于误治的变证，应针对变证的症状，分析病机，对证处理。如本案变证，气机下陷，邪热内盛，就用葛根黄芩黄连汤治疗。其三，在处方中，针对病机中的主因的主药，要重用，以突出方剂的主题；如本案方剂，病机的主因是气陷，升气是主题，因而重用葛根。全方突显清热举陷主题。观方剂可知。
  附葛根黄芩黄连汤方：
  葛根半斤   甘草二两（炙）  黄芩三两    黄连三两
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，內诸药，煮取二升，去渣，分温再服