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《伤寒论》第三十六条新议
《伤寒论》第三十六条原文：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
一，文意。太阳与阳明合病：太阳经层面和阳明经层面同时发生外感病；肺脏本属太阴经层面，但由于肺为华盖，主气，主表，因此，太阳经层面的外感病就涉及肺脏的一些外感病，所以肺脏的外感病都归属于太阳病，太阳病从脏腑范围说，包括膀胱、小肠、呼吸道、肺脏等一些疾病；阳明病，即阳明经层面的外感病，从空间位置讲在太阳经层面的里层，从脏腑范围来讲，包括大肠、胃等一些疾病。喘而胸满者：喘，呼吸不通畅的一种症状；胸满，胸腔胀满。这两者放在一起有什么关系吗？首先，“喘”是实证，不是虚证，因此，这就和心脏病引起的气短作了明显的区分，即排除了心脏病的可能性。其次，在实证范围内，在太阳经和阳明经范围内，能引起喘证的原因有两种：一是肺系受寒邪的约束，肺气不宣而喘；一是胃腑受热邪雍滞，热系阳邪，性上炎，沿子母路线截断肺脏金气下降，肺气不降也即肺气不宣，肺气不宣自成喘证。有人或问：也许是胃腑受寒，小肠阳不虚，逼寒气上逆并阻隔肺气不宣而成喘，然，胃为受纳脏腑，气逆必呕，与本案症状不符，故非是。这样看来，本案应是前两种情况，但若胃腑邪热壅滞，必有腹满症状，这又与本案症状不符。因此，本案病情应是寒邪壅肺，胃腑少有邪热作祟，故不可下，宜用麻黄汤。一个宜字，表明仲景当时处理这种两经合病问题也感棘手，麻黄汤不是最佳方剂，因而方剂前加宜字。对于这种既有太阳表寒，又有阳明里热的合病，应该如何治疗？仲景给的步骤是先解表。理由是：
1，有表证就说明正气抗邪的趋势是向上向外的，治疗应顺其势；2，表气不开，郁闭的阳气不得泄越，里热也不得解除；3，病属初期，虽阳明有热，却未成实，下之则徒伤正气，易使表邪内陷；只要太阳寒郁一开，阳明热邪也可通过肌表泄越，虽不清阳明热邪而阳明热邪也能自解。
可否在麻黄汤中加石膏一味药改良呢？还有待考证。
二，诊断意。其一，为什么在外感病中会出现合病呢？这说明内伤复杂。像本案病家，肺阳不足，不能抗寒邪于外，因而受寒邪郁闭；胃阴不足，难以抵抗热邪煎熬，因而热邪留滞。这说明辨别合病的关键还是辨别内伤。其二，对于合病的分析，应用排除逻辑法；像本案分析过程，是把可能关联的病变都罗列出来，然后逐一排除，排除的原则是脉证考察，这是《伤寒论》常用的逻辑思维。其三，表里同病，如何治疗，得讲究次序，次序不是人定的，而是祛邪不能伤正，驱邪有利于正气恢复这个规律决定的。能不能说表里同病就表里同治呢？还不一定，还得要看表证和里证的量化程度；当表证为主，里证为次时，先解表，后视里证程度而酌情治里；当里证为主，表证为次时，应表里同治。比如现代常用的防风通圣散，就是一个表里同治的方剂，临床上就存在这个问题，有人用了说好，有人用了说表证未除却出现了下利，为什么？就在一个量化问题。再比如《伤寒论》中仲景对大青龙汤的应用就有十分谨慎的告诫，大青龙汤就是表里合病的方剂，能不能用，得看表里量化程度。观三十八条“太阳中风，脉浮紧，发热， 恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出，恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆。”（本条解析见三十八条解密） | 
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发表于 2011-11-27 18:43:06
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发表于 2012-2-13 12:56:23
发表于 2012-3-22 14:05:08
