补发：译作《汉方之精要》（17-19）

李小荣

译作《汉方之精要》（17）   五苓散

老人

最近全国事件频发，也可谓多事之秋。
值此悲伤，肃杀，犀利，严酷的时代，我们还是要好好读书，认真临床，认真反省，犯过的错误别再犯，以前做的不好的早做功课再次准备新的机会，就算有神仙和皇帝，或者说就是因为有神仙和皇帝，才只有自己救自己。因为老子曰:天地不仁,以万物为刍狗;圣人不仁,以百姓为刍狗。
高铁事发一周前我丢了两张京津城际卡。祈望北京南站可以挂失补办，而得到城际卡虽然已经实名制，但是仍然没有挂失补办注销等业务的消息，惶然如丧家之犬之时我又一次确认了我是一只刍狗的事实。
每一次确认，都是相同性质的事件，以不同形式不同程度重复刺激你的被定位。
事无大小，本质是一样的。

此时唯有自己勉励，hope everydog has its day.


五苓散

确切目标是口渴小便不利

合此方证的患者，先不说急性病，慢性病的话，面色差，脸浮肿，而且总有点下眼睑浮肿的感觉，没什么精神，慢性肾炎的患者里面这种蛮多的。
确切的适应症就是口渴小便不利，虽然感到嗓子干想喝水，喝了水以后小便却不多，有这种情况的话，我马上就意识到要考虑五苓散，但是急性病的时候用得比较多，慢性病的时候，就还是不是很了解。


急性的场合

几天以前，有一会儿特别热，（老人按：注意了就是现在）汗出的特别多，嗓子很干，喝了很多果汁和水，无奈还是不解渴，于是回家去吃了2克五苓散，感觉哎，嗓子就没那么渴了。现在想起来应该是日射病的状况。这是属于比较急性的状态。

慢性病

慢性的时候不是那么好鉴别出来的，数年前有个30多岁的妇人，经常性的头痛，人瘦，身段好，肤色白，看起来比较弱。腹诊的时候稍稍感到软弱，有停水，这个时候往往我会给与半夏白术天麻汤，在和这个患者问诊的过程中我注意到她说她一直在渇。给予了五苓散，两个月后，已经忘却了头痛，去超市买东西也没有问题了。
这个案子里面，口渴是明确的，但是小便不利不是很明确。

在呕吐的时候，急性以及慢性状况

呕吐是五苓散的一类适应症，但是急性和慢性之间的现象还是有所不同。
特别有特征的一个是小孩儿的水逆，就是喂了奶或者水以后，过了半晌，哇哇都流出来的情况。吐出来的液体说起来比喝的水还要多。大概是停滞的水份和胃液。
在我的长子一岁的时候，他的了胃肠型感冒。而我有了一个机会仔细的观察这个问题。后来妹妹的小孩也来了，也是一样的问题，我都用这个方子处理的。这在《汉方的临床》上发表过。家属得了病可是很糟糕的事，急性发病的时候，绝对是个学习考验。
慢性病的话，激烈的呕吐不常见。小孩水逆有时候是吐水但是不剧烈的。慢性病有时候就是有点往外涌的感觉。急性病的话，有时候成人也会有。
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五苓散加味方以及合方


原方非常重要，但是合方和加味方也是常常使用的。
茵陈五苓散，黄疸，肾炎，肾病等时常用。七八年前一个中年的妇人肝癌去一个医院就诊。医院和她说，你干吗都行了。于是家属就说，希望我过去看看，又有些什么法子。于是我就去了，和他们主治大夫见了面，了解了情况，看了看病人。全身黄疸，腹水不退，特别的折腾得不行了。主治说，死马当活马医吧。开始考虑人参汤，后来还是投了茵陈五苓散看看。
数日后家属来我处告知，患者已经走了。
患者服用药物后，两天几乎腹水就消得干干净净。但是本来就很虚弱了，所以还是往生了。如果开始早点用汉方治疗的话就好了，没准能多活一些时间。我听了以后心里其实挺复杂的。（老人按：我没有资格评论好坏，作者只是忠实的记录了治疗过程。或许，在最后阴证阶段还有些可以加减的吧。）

柴苓汤，是小柴胡和五苓散的合方。在亚急性或者慢性肾炎的时候常用。二者兼证时候使用。大塚，矢数，清水，木村几位先生共著的汉方诊疗实际里面提到了，大塚先生说这是木村的经验方。和小柴胡加茯苓黄连的方意类似，我是首先就会想用柴苓汤或者是加减桂枝的这个方子使用。尿蛋白弱阳性的情况使用起来比较好。


译作《汉方之精要》（18）   柴胡加龙骨牡蛎汤

老人

八月一号了。转眼间已经是又是一个盛夏。也意味着九月秋天的到来和2011年末的召唤。每个人在不同的生命轨迹上行走。


柴胡加龙骨牡蛎汤

梦幻之方（老人按：煽情啊。）

伤寒的柴胡加龙牡，是一个梦幻之方。
宋本的处方条文末尾说，本云柴胡汤，今加入龙骨等。康平本，是在条文的后面加入了间注。
不管怎么样，说的本云柴胡汤，到底说的什么柴胡汤，不太清楚的。和田东郭吉益南涯，都认为说的是大柴胡。伤寒中的柴加龙牡是从《外台》里面来的。康平本，把它分开来，说“又方”。总的来说，还是有其他的本来的处方的。
虽然从外台来的，但是成本里该方没有黄芩。金匮玉函经里面，铅丹变成黄丹。所以也比较乱。（虽然是一个东西。）
尾台榕堂应该是以成本为基础的，他说该方去掉了黄芩甘草。汤本求真说得很明确，此方就是小柴胡加龙骨牡蛎铅丹桂枝茯苓大黄。所以到底，还是不知道“本云”本说的是什么，永远的不知道了。
虽然如此，但是现在这个方子就非常好使，临床上够用了。
“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。“虽然条文是这样，但是我其实还是不是很有经验。古人的阐释也不是那么理解。
我用的都是在杂病上面，所以可能还是“原本的方子”和“今方”有所差异。

嗯，其实我的处方里面呢，对于女性使用，加味逍遥和对于男性，使用柴加龙牡，几率刚好是对半，也都是特别常用的方子。


目标 虚实

如前所述，柴加龙牡的原方，是大柴胡还是小柴胡？从现在外台秘要的处方的虚实来看，是出于二者之间的。目标症状有胸胁苦满和精神神经症状。
头痛动悸不眠目眩等等不定愁诉。精神不安，焦躁，忧郁，精神机能减退感。有这些状态的人，要考虑，并综合腹诊的情况，如果伴有胸胁苦满，腹部的紧张力比较好的话，那么可以考虑使用这个处方。此时没有精神症状的话，考虑大柴胡，相对的，如果没有精神性症状，而又血压高，易疲劳等身体症状成为主症的时候，如不是想大柴胡汤一样的实证，那么考虑柴胡加龙牡。


和大柴胡的鉴别点

比大柴胡汤证要属于虚证的状况有好几点。腹肌紧张度稍低，肌肉略少，脐旁偶见悸动。有的看起来很像大柴胡的，但是你会总感觉按下去差点劲儿，底力不足，有时候，心下有点振水音，但是不是象六君子那样很明显的。


实证的妇人
对于妇人使用的话，往往还是实证多些。比加味逍遥要实证一些，想要用女神散（当帰，川芎，香附子，蒼朮or白朮,桂皮,黄連,黄芩，人参，檳榔子，丁子，木香，甘草) 的时候，一看腹证，还有胸胁苦满的时候，就可以用了。
以前有个认识的女性，数年前，更年期症状，很严重，做什么都不行，看看想能不能吃点药，给我写了一封信，没见到人，我就远程的投与了女神散。虽然很多症状都改善了，但是还是差一点，仍然是想躺床上不想干活。于是投与了此方。很快就有效果，生活也恢复了常规，我在想是不是具有胸胁苦满的证。
但是一直还是没有完全治愈，一年以上，到了现在，还吃着药，写信来的时候，会指定就吃柴胡加龙牡。

对于精神疾患的应用

分裂病的案例
分裂病是精神疾患中的一种，比较多的是妄想型，就是没有的东西，信得特别迷特别深。
一般用黄连解毒或者柴加龙牡，区别就是主要看有没有胸胁苦满。
两个月前一位老绅士从北海道前来我处。
一年前，大学生的儿子犯病了。住了一次院。现在在家里呆着。两三个月前忽然呆不住，善辩，说些有的没的，晚上不睡，白天跑出去乱买东西。（老人按：我有位朋友家也有类似的情况，真的做父母的特别特别辛苦。）老人家想要一点汉方药，带了一张儿子的照片来。
真的，光凭说的我觉得挺难以处方的，但是老人家一再恳求，推辞不过，于是看了看他儿子的样子。
有点肥胖，有点不争气的样子的青年。试试看吧，于是处于了柴加龙牡去大黄的方子。
一个月后父亲来信了。
“吃了您的药以后，真的儿子安静下来了，前几天还去了市政府那边找兼职工作。”
这么说的话，应该是有胸胁苦满的证。
又过了一个月，父亲又来信了。
“一直在做着兼职。虽然说有好的时候也有表现差的时候，但是比较起一个月前还是有了明显的进步。但是，还有妄想。有些纠结的地方。希望能够继续服药，所以还请您开一些。”


神经症的案例

分裂病的例子不是太多，神经症还是挺多的。
一个月前一个认识的男性找我看病。从四五个月前开始，晚上失眠，动悸，头晕晕的，前头部感觉晃晃的，非常介意，非常难受。
面色差，没有食欲，易于疲劳。说原来挺健硕的，就这段时间瘦了，憔悴了。
脉小数。很像神经过敏。血压138/82.腹证全体膨而软。右胁下轻度抵抗感。
根据腹证，投与了此方。十天后，睡眠比原来要好，又过了十天，说一周只有一次睡得差些。一个月之后，反应睡眠已经没有什么问题了。也没有什么不安感了。虽然还是有点气短，动悸。
于是又加入了一些半夏厚朴汤。这个患者主要是根据腹证和体型。

再有一点

柴加龙牡，还有一些情况。
这是以前在日本东洋医学之上发表过的一个分裂病的例子。一个瘦的男性，腹部肌肉少，腹肌挛急，胸胁苦满，肌肉有紧张性，属于比较精干的感觉。这个患者，使用了一年的柴胡加龙牡，也用了电击疗法，完全恢复了。电击疗法现在用的不是那么多。以前使用电疗也不能完全治愈，所以还是靠了这张方子。一般来说分裂病总是不能完全治愈的。出院入院不断地交替。这个患者治疗的不错，保持了十年没有反弹。
一般来说虽然也不是完全治不好，但是很多治愈了以后人格上还是比较有点糊涂的感觉，但是这个患者治疗的不错。后来还帮他父亲料理了很多公司上的事情。说起来自己还是挺得意的，觉得汉方医药真好啊。

（柴胡加龙骨牡蛎汤证毕）

译作《汉方之精要》（19）   柴胡桂枝汤


老人

刚才看到李大夫治疗一个肺气肿的病人，老太太初诊时喘的厉害，大便稀，身体到处痛，肿，胁下痛（没准肝脏都有器质性变），三诊，病几愈大半，茯苓，橘梗，蒌皮，柴胡，苏梗，黄芪，木香，姜等，每一味区区几克而已。佩服！


把自己的幸福感建立在别人的快乐上。

柴胡桂枝汤

处方应用的根据

汉方处方应用光看经典条文还是不够的。还有几个途径：1，其他古书的解释诠释。2，古代医家的口传心得口诀。3，根据药味功效推断。
柴桂汤，是我常用的处方。但是伤寒金贵里面的使用证不是写的很多。应该来说还是以我自己的使用方法为主。我有的时候，是把它摘开成小柴胡和桂枝汤两者，有时候潜意识里就是作为一个整体。

对于伤寒

这个方子，还是在少阳，少阳合宜使用小柴胡的时候，同时又看到了桂枝汤的表证，就用此方。对于发热性疾病，我有两个使用方法，实际上说是两个还是一个。

第一个使用方法

第一是，有脉浮，发热，身痛等表证，同时伴有恶心呕吐等里症。说是桂枝汤，其实不如说是麻黄汤证了，高热，而且症状剧烈。
前年的春天，我十年都没有过的感冒发烧了。是传染到了那个香港流感的尾巴。恶寒，身体烦苦，腰背痛。体温计三十八度五。
根据表热无汗体痛，先服用麻黄汤。结果一晚上失眠。无汗，热不退。此时考虑为项背强直的葛根汤。吃了一天，但是第三天仍然发烧，而且便秘。我发现到阳明了。于是考虑稍稍下之，吃了两次了小承气。吃了以后，觉得胃里好像堵着，东西越来越吃不了。有点撑，有点反胃，考虑是里证了。
打电话。和老师求救。老师说，应该还是用柴胡。
这时候38.8°。腰背痛。脉浮弱。投以柴桂汤。
这样，从下午到第二天早上，吃了一日量。夜间出汗，次日晨，36.8度。腰背痛解除。
本来这样休息休息，就差不多了。但是还是要给患者看病，看了一天，很累，晚上又烧起来了。这次再烧没有那么轻松了。在后面的真武汤部分再谈。（老人按：感冒将息还是很重要的….）

第二个使用方法

第二个时候是，比小柴胡要弱的虚证的时候运用。
高热退后，余有微热，胸胁苦满时，虚实中等度时使用小柴胡。比此更虚的状况，就使用柴胡桂枝干姜汤。稍虚时，就是柴桂汤。这是按照教条就这么来。实际上，往往看到是虚证就用了柴胡桂枝干姜汤。但是，人是有不能够光看外表的，有的人一看，面孔是很壮实的样子，一看腹部，肋弓角是锐角，这种人往往腹部比较薄，腹直肌是突起的，那么考虑柴桂汤。那就不用说了，如果不是这样的话，腹部正常，可以考虑小柴胡。

今年春天的自己的体验，基本上是和第一个使用方式说的一样，在这时候，可以观察到高热伴随着里证的少阳病。就是说，数天以前，咽喉干燥，感到晨起头痛。即是在发热之前就有点感冒的感觉了。而在明显的体温上升的时候，就很快是少阳证了。
虽然可以用小柴胡，但是因为过劳，实际还是要用柴桂汤。这里也体现出了第二个使用法里的含义。
旬庵对于这种使用法的评价是，一也是二，二也是一。

对于杂病（应用法二）

杂病里使用柴胡桂枝汤的方法，不止一个。
第一， 上腹痛时使用。大体上，患者会说胃痛。
第二， 这个，不见得一定是胃痛或者胃痉挛。倒很有可能意外的发现是胆囊问题。这种时候有胸胁苦满，是在靠近剑突的地方抵抗压痛。
这个和小柴胡的腹证很像，但是有上腹痛的情况的话，还是柴胡桂枝汤比较有效果。
疼痛激烈的时候，和胃痉挛很像的。柴桂汤加牡蛎茴香比较好。这是旧的汉方诊疗实际里的记载。浅田流。
在右胁苦满的基础上，看到腹直肌的挛急。这是柴胡桂枝汤的正面的腹证。和大柴胡和四逆散的全体的紧张不一样，腹直肌的张力不同，柴桂汤是虚证。
有以上的腹证，同时注意到右腹直肌在肚脐和剑突之间这一段有明显的筋性防御。一般都是十二指肠溃疡的后遗。这个部分很多时候也是十二指肠的投影区。
在最近，看了一个大学老师。大学的事务很多，身体搞坏了。自觉症状是上腹部的膨满，食欲不振，理学上的诊断是轻度的血压高。
这样，大学的校医室说没什么事。但是我诊断的时候，就发现了上述的问题。于是我说，不是什么大事，但是可能有十二指肠溃疡。于是给予了柴桂汤。
但是他本人不是很放心，又去做了精密检查。最后还是确诊了十二指肠溃疡。
于是他很震惊，和介绍他来的老师说，汉方医好牛逼，摸摸肚子就晓得。
这个时候有胸胁苦满，所以可以推定内脏的病变。只有腹直肌一部分的压痛的话，没有办法确定的。
对于胸胁苦满的机理，有很多的研究讨论，我过去认为适合肝功能减退有关。到了现在的很多年里，我们很多同志作了研究，上腹部的压痛，和诸多内脏的病变的体壁反射都有关。仍然在讨论中。
这个老师外表上看起来体格是不错的，腹肌紧张度不错的，可是由于一些情况体力发生了消耗，成为了虚证。说明人的证是在流动的。

如同前面说的，使用柴桂加茴香牡蛎，对于胆石症，胆囊炎有效果。但是有时候大柴胡取效的时候，可以发现大柴胡的速度快，其实不是方子的事，有时候就是实证的患者好得快。自愈力强。
一个中年女生，胆石症术后。一年后同样部位疼痛。经检查，在肝内的细管腔内结石。手术已经没招了。经介绍来我处就诊。身体极度衰弱。腹部两次术痕。悲剧。全腹软，右胁下轻度苦满。她一直吃柴桂加牡蛎茴香。2，3个月后，疼痛去除了。停药的话还是反弹，于是守方三年。体质调过来了。术痕细如线状。不见往日惨状。
取效乃至治愈，耗时较长，此亦说明虚证的状况。

与人参汤的合方

对于杂病，我的用法之一，治疗上腹的疼痛，已经说过了。
但是实际上，有是有胸胁苦满，腹直肌痉挛，但是也有的是腹壁软，心下有很轻度的水声。有的人虽然没有振水声，但是肌肉紧张度低，也应该考虑是比柴桂汤更虚一点的症候。
说起来更虚的症候可能使用柴胡桂枝干姜汤或者柴芍六君子，但是又不至于，所以就是柴胡桂枝汤合方人参汤。
一个三十岁左右的技术宅。去年春天开始一直觉得胃痛。他父亲原来就是胃癌过世的，所以心里很介意，觉得这下没治了，讳疾忌医。也是别人左劝右劝，来我处就诊。
我诊察的时候感觉心下稍有痞硬，觉得应该还不至于恶化。右胸胁轻度苦满，腹肌轻度紧张。可能是有溃疡。本来是给与柴桂汤。但是根据腹部整体的情况是偏软的，于是给予了人参汤。三周以后面色变好了。症状基本解除，5个月以后，心下的压痛也消失了。（老人按：我还是抱着我的观点，咱们假如把经方颗粒剂设计的和咖啡条，糖条之类的一样就好了，除了盒装，罐装之外，可以零售，可以有5只装，10只装，30只装，没错，就像计生用品一样，就好了。方便使用，经济实惠，以后社会更进步以后谁要生产了找我设计啊。）
虽然因为缺乏影像学的确诊证据，但是患者最后恢复了健康。还是归功于这个方子吧。

对于神经症状 （应用法 三）

第二个使用方法，是对于一些神经症状或者不定愁诉的情况。
相见三郎老师报道过，使用柴桂汤加芍药治疗癫痫的案例。我也深受其恩。
但是我有的时候也就是治疗神经症和癫痫时候光是用柴桂汤，觉得也很有效。
对于癫痫的治疗，我的经验远没有相见先生多，但是挺有意思的。
我治疗过一例真性癫痫大发作的男孩儿，一直服用抗癫痫药，最后变得昏头昏脑的，没有积极性，还有遗尿。这时候给予1/3的抗癫痫药，在给与1/3成人量的柴桂汤。虽然腹证不明显但是会比较有效。半年以后，几乎很少发作了。一年以后，脑波的异常很少见到了。
这个孩子，使用了汉方药以后，行动活泼多了，可以和其他的孩子一起玩。
还有一个小六的男孩。数个月前，一直反应腹痛，老是上不了学，到处看大夫，找不到原因，一直到一个大学附属医院，神经科有怀疑问题，于是看了脑电，认为是腹型癫痫。给予了抗癫痫药，但是，情况却变得不太好了。于是来到我处就诊。
瘦，腹肌紧张，先投与了小建中。但是没什么效果。于是又投与了柴桂汤，可是，在两三周内，也没什么效果。患者的母亲也有点神经质，每次都一直问问到自己安心才罢休，我也感到有些小困扰。
但是诊断是癫痫，我就毫不犹豫的坚持下去。一个半月以后，不怎么来了。我想，是不是觉得没用不来了。结果之后有一天，母子又过来了。母亲说：“好了不少。最近还有点痛。怎么搞的。”似懂非懂的质问，使我感到比较囧。不管它，继续原方。吃吃，又不见人了。来来去去，转眼一年了。这几个月又没见到人。
也就是最最近，母亲又来了。说，“还是托您的福。一直不错，最近说好像肚子又有点要痛的样子，为了预防来取点药。”言语，应对很正常，令人感到挺有意思的。
儿子的癫痫控制住了，母亲的神经质也不知不觉消失了吗。总之，可惜的倒是，最后也没有确认脑电的改善。



（柴胡桂枝汤证毕）

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江东

[s:179]

陳仁恕

[s:184]  [s:184]

r109

真好。学习。