《伤寒论》第四十条新议

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元阳道人
《伤寒论》第四十条原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
  一，文意。伤寒表不解：伤寒，和三十九条意相同，代指外感病；表不解，表证未除，仍有发热、恶寒、脉浮等症状；这里又是多级诊断，因为本证是表证兼水饮内停证，并且水饮停在何处又不能确定，因此只能暂以伤寒病代之。心下有水气：心下，指胃脘，或以下肠道部位。为什么要将本句这样解呢？因为水湿属阴，流动不居，变化无常，随其所在而为患；胃肠通道上下连之，故水无定处。此句既言病机，复言表不解的原因---水饮内停影响表证不解。干呕：想吐而吐不出东西。发热而咳：体温增高，同时又兼有咳嗽。或渴：有的会出现口渴；水气为患，为什么还会口渴呢？当水气困厄了脾的运化时，肠道里虽有水气，仍不能运送到身体里，故口渴。或利：有的出现下利；为什么呢？水气存于胃肠之中，同时脾又失去运化功能，水为阴邪，性下趋，故下利。或噎：有的出现噎；噎是进食时咽喉食道有阻塞不畅的症状；说明食道有水肿现象。或小便不利、少腹满：有的出现小便不利，少腹胀满；小便利与不利，直接与膀胱、下尿路有关，这说明水气在膀胱和下尿路，并影响了它们的气化功能；小便不利，尿液存储在膀胱中，因而少腹胀满。或喘者：有的出现喘证；喘是肺系的症状，说明水气在肺系中。从以上这些症状分析可以看出，本案的病情在临床上的表现极为复杂。有食道水肿症，有胃腑积水症，有脾虚湿困证，有下利证，有膀胱结水证，有水射肺系成喘证等。不管哪一种证，都有一个共同特点，那就是表有寒邪，内有水饮。那么，这种病机，为什么在临床上会有那么多的症状呢？答曰：内伤部位不同。小青龙汤主之：用小青龙汤治疗。小青龙汤何以能治这种病呢？小青龙汤是一个表里并治的方剂。其中，麻黄和桂枝发汗解表，使寒湿由表而散。干姜、半夏、细辛，温里阳，通阳化气，使寒邪自内而化。五味子涩收，能散水邪止咳。芍药、甘草，甘苦化阴，使利水而不伤阴，且芍药尚能利水，甘草兼能补中。合之则表里并治，攻补兼施，使寒湿水气得以内外分解。其中，姜、辛、味、半四味药，为治水饮咳喘要药，常在一起配伍应用。
   二，诊断意。本案也是仲景说教条。其一，进一步演示多级诊断的学术思想。其二，中医辨证重在病机，有时候不要被临床症状的复杂性所蒙蔽，只要病机一样，就可以采用相同的治疗方法；如本案。其三，关于表有寒湿，内有水饮病机的治疗，虽然临床表现复杂，但内伤主要在于阳伤和脾虚湿困，因为阳伤而受寒邪，因为脾虚不运而水湿内停，因此，治疗大法还是扶阳健脾化水。其四，小青龙汤的组方思想。仲景发挥了《内经》治水的全面思想：1，治水离不了键脾燥脾（干姜甘草此意也）；2，治水离不了治肺（麻黄五味子半夏此意也）；3，治水离不了通阳（桂枝甘草此意也）；4，治水离不了治肾（细辛此意也）；5，治水离不了开鬼门（麻黄桂枝此意也）；6，治水离不了疏肝（芍药此意也）。这些博大的学术思想，后人不可不研究学习。
   说到水湿的代谢问题，不能不明确肝脏和肾脏这两个过滤器。肝脏在上源过滤，保证水谷精微安全进入血液系统；肾脏在下源过滤，保证经体循环后的血液安全进入心脏；他们的正常工作，是保证黄元御人体气轮运转模型正常进行的关键。小青龙汤的学术思想，值得研究深思。
附小青龙汤方：
麻黄三两（去节）  芍药三两   干姜三两   五味子半升  甘草三两（炙）  桂枝三两（去皮）  半夏半升（洗）细辛三两
以上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，內诸药，取三升，去渣，温服一升