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《伤寒论》第四十一条新议

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论坛元老

发表于 2011-11-5 18:59:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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元阳道人
《伤寒论》第四十一条原文:伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热而不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。
   一,文意。伤寒:一级诊断病名,意为外感病;三八、三九、四十,这几条都是此意,是代称。下面是仲景的二级诊断分析。心下有水气:胃脘部有水气。咳而微喘:咳嗽并且稍有喘息症状;胃脘部有水气,为什么会有肺系的症状呢?这是因为胃为阳土,仍为肺金的母脏,当母脏胃有水气,肺脏又阳虚不能制水时,母脏胃腑的水气便会沿经到达子脏肺脏,肺脏因受水气的影响而咳而喘;咳在气管,是气管中有水气,痛过咳将水气外排的自救现象,是一种积极的症状;喘在肺泡,是气机上不能上,下不能下的症状,是肺内气气交换受阻的反映;原因是肺气不宣;为什么会不宣呢?因肺泡中有水气,影响了二氧化碳和氧气在此处的交换,使出进受阻,故而成喘。发热而不渴:发热但是口中不渴;因有外邪感染,自然发热;但为什么要提出不渴这个症状呢?渴是阴液供奉不上的表现;为什么供奉不上呢?因为脾脏运化受阻;为什么脾脏运化受阻呢?因为水气约束;可见,渴是水气到达了脾脏,不渴是水气没有到达脾脏;也可以这样说,不渴是太阳、阳明合并受到寒湿外邪的侵袭,渴是太阳、阳明、太阴合并受到寒湿外邪的侵袭;渴证重,不渴证轻,因为一个伤阴,一个不伤阴。本案是不渴,说明是太阳、阳明寒湿并病。为什么说是并病呢?因为《伤寒论》对多脏同病有这样一个定义:多脏同时受邪,称合病;一脏受邪,继发另脏受邪,称并病。本案从症状叙述看,各症状有一个时间先后顺序,最先是心下有水气(胃脘部),继而是咳而微喘(肺系),最后是一个推理性判断(脾脏);也就是说,该病家首先是阳明胃阳伤失运,感受寒湿外邪,随之肺阳又不支,寒湿达肺而成病;肺主表归太阳经,胃系阳明经,阴气未伤,故可用小青龙汤直接解表祛湿;倘若,出现渴证,说明脾气内伤,病已涉及阴分,必须兼备健脾祛湿养阴之法,小青龙汤已不再合适;因此,此处仲景要把渴与不渴拿来作重点推理判断。下面是三级诊断,服药反馈分析过程。服汤已渴:服了小青龙汤又出现了渴证;根据前面的分析,寒湿邪气未曾到达脾脏,小青龙汤又是解表祛湿之药,服药以后,邪去正复,病自然了了,何以又出现渴证呢?原因是,胃肺受寒湿邪气的阻滞,气机已不通畅,这就必然影响脾气的运行,虽然脾气之虚还没有到达湿困的程度,但是在服了小青龙汤这种热性药以后,其脾脏运化的阴液已不能和快速恢复的阳气相济,故而出现口渴现象,这正是下句邪去正复之意。此寒去欲解也:这是寒湿邪气将要被驱赶殆尽,正气将要恢复的现象。下面是二次调整治疗过程。小青龙汤主之:用小青龙汤主治;为什么还要用小青龙汤主治呢?前已分析,本案在服了小青龙汤以后,脾气因受到影响,而不能运化足够的阴液与正在恢复的阳气相济,这一方面说明了给服小青龙汤的正确性,另一方面,说明脾气有待于扶持,那么要不要改方呢?其实,小青龙汤中有桂枝、甘草、芍药、干姜,这就相当于桂枝汤,而桂枝汤本身就具备健脾的功能,因此不需要再改换方剂。
   二,诊断意。本案仍是一条多级诊断案例。第一级,外感病诊断;第二级,阳明太阳并病诊断;第三极,服小青龙汤反馈分析诊断。第四级,二次调整诊断。这是符合临床实际而又科学严谨的临床医学诊断程序。在第二级诊断中,要求医家必须全面深入彻底的掌握外感病诊断原理和发展规律。如本案,病家首先是胃阳虚弱,导致外感寒湿病邪,其次又因肺脏阳气不支,寒湿又随经扩展到肺脏,形成胃肺两经并病,此时适不适合选用小青龙汤,关键是看口渴不渴;口不渴,说明病仅在阳经,没有损伤阴气,未涉及三阴经,可用小青龙汤;口渴,说明已伤阴气,病涉及三阴经,不能选用小青龙汤。在第三极反馈分析诊断中,要求医家要坚信医理,对经治疗后出现的新症状,要做出正确分析判断。如本案,服了小青龙汤出现了口渴现象,是寒去欲解,还是药不对症出现了新的症状?要正确分析,作出结论。在第四级调整治疗方案诊断中,要不要改方?还要做正确分析,不可有丝毫差错。一旦出了差错,就会损伤正气,延误病机,有损生命健康。
czj
“口渴,说明已伤阴气,病涉及三阴经,不能选用小青龙汤”——与第40条“或渴”矛盾否?
元阳道人
回二楼:第四十条所列症状都是三阳经层面,其中或渴一证,系三阳经络被水气阻隔所致。若涉及阴经,损伤阴气,小青龙汤性热伤阴是不能用的。




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传承经方

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发表于 2012-2-13 12:51:27 | 显示全部楼层
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