从时行热病学习伤寒论

李国栋

近案一则，欢迎网友猜猜笔者选用的是何经方？
患者王某，男，53岁。初诊时间：2011-7-1-9.30
患者自述：前天下午感觉腿酸、浑身没劲，无汗，不恶寒，口不渴，测体温37.5℃。这两天不想吃饭，或有时也有饥饿感不过吃两口就饱。白天小便五六次，夜里小便二三次，夜间12点以后体温都是38.5℃，早晨体温降低，手脚心热，大便尚可。这两天发热时口服安乃近片2片，汗出热减，汗后复热，再服安乃近片又汗出热减，汗后复热。始发热时有头疼，第一次服安乃近片后头疼即止。
刻诊：体温37.9℃（腋下），舌微绛苔白、脉弦数。
处方一剂，患者服药后当日晚上体温略高，次日晨至今，体温都是36度多，腿酸及浑身没劲的感觉消除，食欲复常。

G经方

小柴胡汤。

李国栋

感谢参与讨论！可以谈谈思路吗？

G经方

无汗，不恶寒，无太阳证，口不渴，无阳明证；那就是少阳证。呵呵
子夜发热，也就是定时发热，小柴胡汤可治；
而且此患者主要是低热，而且纳差，也是小柴胡汤的适应症；
热退后复热，也是小柴胡汤的适应症；
总体感觉，用小柴胡没错。
谢谢你的帖子！

chezhan

柴苓散

ymljd001

小柴胡合白虎汤
理由:往来寒热,吃安乃近有作用,说明有外感，但内虚，汗后得减。不欲饮食
白虎汤：舌微绛

不知这个何解？白天小便五六次，夜里小便二三次。   少阴病？

skw

小柴胡汤

晓君

小柴胡

槐杏

首先，可以知道是感冒。寒湿在表，这段时间湿度较重，感冒就是这德性。选方用药一定注意这个湿，不然的话，发热易反复。我喜用升阳益胃汤。也用真武汤加黄芩治过。效果都还好。

元阳道人

绝非小柴胡。因无口苦，咽干。应是鸡子黄汤。鸡子黄汤主治少阴阴虚化热，心肾不交。因肾虚，腿酸没劲；因心肾不交，夜里发作，白昼清明；因阴虚正气不支，安乃近散之可轻，却无力退邪。

谢兴

柴胡桂枝汤

江湖郎中

很有可能是虐疾（很多虐疾初期无恶寒），用白虎汤加桂枝可治

fslyf007

引用第1楼G经方于2011-07-05 06:19发表的  :
小柴胡汤。

十世遗风

.发热、小便不利、头痛，表邪内饮，五苓散证；
发热后体温不退，此风气去，湿气在；结合全身酸楚乏力，为水湿无疑。
非小柴胡汤证。

李国栋

老弟呀，发帖之前为什么不先交流一下意见呢？不是我不给你面子啊，这可是公开发的。五苓散证必有烦渴。

李国栋

感谢大家关注此帖！感谢各位网友发表看法！
我很高兴的看到经方沙龙网友的实力！
对于典型的病证，如：
发热无汗，脉浮紧，头项强痛而恶寒；
发热有汗，脉浮缓，头项强痛而恶风。
发热，汗出，口渴，脉洪大；
发热恶寒，下利清谷，手足厥逆，脉沉细；
潮热，谵语，脉实，腹满痛，大便难；
发热腹满，食不下，或吐或利，口不渴，时腹自痛。
上面这些病证，都是板上钉钉，是六病典型的病证。凡学习伤寒论者，估计都知道该用何方。
但是六病证型也都有不典型的。如：“头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，”在这一证候中，柴胡证的四大症状“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食”等，一个也没有出现（“嘿嘿不欲饮食”有情绪表现，与“口不欲食”不尽相同），张仲景为什么说“可与小柴胡汤”呢？
对于主题之病案，我是这么辨析的：
无恶寒，排除表证；无手足厥、吐利，排除太阴、少阴证；无腹满大病硬，排除阳明证。只剩下少阳了。少阳若病在上部，当有身热汗出或心烦不寐，若病在下部当有小便不利。排除少阳上下二部，就只剩下中部肝脾了。食纳不佳并发热，必为肝强脾弱、寒热夹杂之证，那么小柴胡汤，就是可与之方。其病症有腿酸乏力，当有水气在表，故与小柴胡汤方酌加苓桂。处方为：
    柴胡72g、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生姜各27g、大枣12个、茯苓27g、桂枝18g,
上九味，以水1200毫升，煮取450毫升，温分三服。
欢迎大家继续发言！

G经方

好案！小柴胡汤可以畅利三焦。

槐杏

此例亦不可言必用小柴胡！且方中苓桂剂功不可没。过兄发热后体温不退，此风气去，湿气在的判断也有道理的。

李国栋

说的好！湿气辨析的很准确。没有这点眼力，那不是砸十世的牌子嘛。只是湿气有偏于湿和偏于热的不同。此例只能说可与小柴胡汤，不能说宜小柴胡汤，更不能说小柴胡汤主之。
十世说“非小柴胡汤证”也没有说错。只是认为五苓散证，忽略了烦渴的特征。

李国栋

引用第5楼ymljd001于2011-07-05 08:18发表的  :
不知这个何解？白天小便五六次，夜里小便二三次。    

这个是我没有交代清楚。病人自认为发热需要多饮水，于是喝水多了，小便也多了。问诊时，病人自述发热时并不口渴。

槐杏

病人自述发热时并不口渴。此条实际上可理解为热轻而湿重。若热重湿轻，一般是口渴而不欲饮，或饮不多。只有热轻湿重，才会发热而并不口渴。此处有疑惑的。事实上如果是热重湿轻，饮水多必从汗出，必湿重，阳不通不得化气行水，而从小便走，饮多溲多是何意？

李国栋

“饮一斗，小便一斗”，那是肾气丸消渴证。消渴者若为内热水亏，必不当饮水多而小便多。此案口不渴而喝水多，小便亦多，显然不是肾气的问题，就像吃得多也拉的多一样，属于正常。热多者必汗多，饮水多而汗多者，必不当小便多。湿多无汗者，饮水多，其水只能从小便出。若饮水多，无汗，小便反少，就有问题了，其水必蓄于胃中，或泛于身体。

仆本恨人

请教李先生：
1，《伤寒论》中五苓散证之条文皆有烦渴，而《金匮要略》：“脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”此条文并无烦渴，则先生何以断言“五苓散证必有烦渴”？
2，“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”故选小柴胡汤合茯苓甘草汤。如此理解可以否？

李国栋

先生莫说请教，大家都是在讨论，请教绝不敢当。望多批评指正！
五苓散证与茯苓甘草汤证对举，可以鉴别二证的蓄水部位不同。汗出而渴者，应是水蓄下焦；汗出不渴者，应是水蓄胃脘。在通常情况下，汗出者，应当渴。汗出而渴者，以五苓散主之，那么必有“小便不利”，此条文并无小便不利，也不能否定其证有小便不利。否则的话，若是白虎加人参汤证之汗出而渴，以五苓散主之就荒谬了。汗出不渴者，必心下有水气，虽然此条文并无心下有水气，也难以否定其证心下有水气，因为汗出而不渴，是不符合常规之理的。
金匮五苓散用于“瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”，其服法与伤寒论所述烦渴者五苓散证相同，即“多饮暖水，汗出愈”。按常理而论，瘦人脐下有悸，则胃脘必空虚，法当口渴。条文并无口渴，也难以否定其证有口渴，否则的话，其“多饮暖水，汗出愈”的服法就有问题。茯苓甘草汤证必无多饮暖水之服法，因其心下有水气，故其服药液的剂量比常规剂量少三分之一。伤寒论中凡虚寒证之方药，其服药液的剂量都比常规方药之药液的剂量要少。如真武汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、吴茱萸汤、桃花汤、四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等。
“‘不渴者，茯苓甘草汤主之’，故选小柴胡汤合茯苓甘草汤。如此理解可以否？”如此理解当然也可以。此案其人腿酸、浑身没劲，我是注意在其表部有水气，并鉴于其人小便利，说明胃气未虚，里水有出路，故与小量桂枝通表，同时与茯苓协作，使其水气从小便分利。

ymljd001

请教老师：
1、为什么用如此大的剂量？这是常量吗？用药后病人有什么反映？还有没有这种大剂量的案例？
2、舌微绛、脉数是为什么呢？

槐杏

不论水湿停于何处，汗出而不渴，必能说明此人水湿较重，不必引饮以救，其自身水湿足够故也。假另热多而水湿轻，发热汗出必有口渴。再说，此例发热并不严重，有反复，正是湿热发热之特点，且湿重热轻。大家可以回过去看看，是否是这样？所以，所用方子，侧重有疑。

槐杏

另有疑惑，桂枝损阳，是否可以在此处作出一番解释？

槐杏

本人认为此例主证应该如23楼分析，乃茯苓甘草汤证，以去水湿为主，辅以小柴胡清热和胃。

江湖郎中

此案是“水气”还是“风温”？

仆本恨人

谢先生拔冗指教。阐幽抉微，惠我良多。尚有疑问请教先生：金匮五苓散用于“瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”，条文之无口渴，鄙意以为非仲圣惜笔墨故也，倘若真有口渴，则吐涎沫似与常理有悖，岂有口渴又吐涎沫者？又他人据此条文治今之所谓癫痫者有效，考诸实际，癫痫者极少口渴。又，“多饮暖水，汗出愈”者，盖汗出而诸症除，此诸症中，既可以为口渴，也可以为小便不利也。

老卢

最近一段时间发热伴水饮及湿的患者非常多，因这个季节湿气越来越重。水液代谢失调是这个季节发热患者的基本病机。

李国栋

答25楼：是一剂药温分三服，药量除于3，就是每服的用量。舌微绛，提示血热，柴胡黄芩党参可用。脉弦主阴，脉数主阳，脉弦数，病寒热。

答27楼：桂枝损阳，是损阳邪的同时，必损阳气。里阳不足者，原则上当禁用桂枝。气不上冲者，不得与桂，我所理解就是里阳不足而无力上冲。我有一病案，是发热无汗，头项强痛，口不渴而饮水多，小便不多，遵医嘱每天都喝2.7公斤水，白天小便只有2次，夜间小便也是2次。舌胖苔白，明显有蓄水，我以为这就属于胃气不足。因为若胃气足者，发热时或当有汗出，或当有小便利，二者必当有其一。若发热时既无汗出，又小便少，就是胃气不足，故虽然头项强痛，也不得与桂枝。而此主题病案，患者小便利，可以认为胃气未虚。故酌与小量桂枝（6g）通阳散水，协茯苓以解“浑身没劲”。

答29楼：不应是风温。此案脉证与风温病明显不同。“风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、……”

答30楼：金匮之“脐下悸，吐涎沫而癫痫”，实际上是气上冲的表现。气上冲属厥阴证。厥阴证的表现之一是消渴。伤寒论中，几乎任何一种表现都有阴阳之别。吐涎沫也当如此。吐涎沫可以有口不渴，也可以有口渴。如：“《千金》生姜甘草汤  治肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴。”、“水在肺，吐涎沫，欲饮水。”（《金匮要略》）
我认为五苓散证主渴，这个认识还是很有必要的。若胃气不虚，虽不渴而用五苓散以解癫痫病，也未尝不可。就像我在本主题病案，认为小便利就是中气不虚，酌与桂枝，其治疗效果还算满意。因为在发热病证的治疗上，若方用不对，多会热增。无论方用对与不对，其反应都会立竿见影，不是热减，就是热增。此案患者在当天晚上，体温稍高于37℃，就是在服药后，体温是在降而不是在升，证明治法原则上正确。

仆本恨人

多谢先生赐教

李国栋

几位先生认为五苓散证不是必须渴，对我启示也很大。这使我想到了肾气丸证，有消渴而小便反多的“饮一斗，小便一斗”，也有不渴而少腹拘急的小便不利。无论是消渴而小便反多，还是不渴而少腹拘急小便不利，都反应了肾之精气不足，故都可以肾气丸主之。
桂枝的使用，也不是胃气不足者，绝对禁用。有时也可考虑与附子协同使用，伤寒论中这种用法也不少见。当然若是在胃气衰弱“恶寒踡卧、下利清谷”时，恐桂枝就不适用了。
真诚感谢各位先生发表的见解使我重新审视五苓散证。

黎小裕

李国栋:答25楼：是一剂药温分三服，药量除于3，就是每服的用量。舌微绛，提示血热，柴胡黄芩党参可用。脉弦主阴，脉数主阳，脉弦数，病寒热。

答27楼：桂枝损阳，是损阳邪的同时，必损阳气。里阳 .. (2011-07-06 16:37)

老师，你治疗发烧的时候有无遇到，烧退之前会烧的更厉害的情况，这个时候该如何来判断是佳象还是用药错误呢？

李国栋

“烧退之前会烧得更厉害的情况”，我遇到过，是柴胡证。柴胡证如果在失治后，柴胡证还在者，这时复与柴胡汤，会出现体温反升高，但是随着病人感觉身体发热，即会有汗出，汗出后热即退。
烧得更厉害时，如果伴随汗出，一般是佳象，通常发烧会随汗出而解。如果烧得更厉害时反而无汗，或但头汗出而身无汗者，通常属病进。

黎小裕

李国栋:“烧退之前会烧得更厉害的情况”，我遇到过，是柴胡证。柴胡证如果在失治后，柴胡证还在者，这时复与柴胡汤，会出现体温反升高，但是随着病人感觉身体发热，即会有汗出，汗出后热即退。
.. (2012-06-17 16:35) 

多谢李老师，因为临床遇到不少类似的情况，小儿感冒发烧时经常有用药后在退烧之前烧的很厉害，现在的家长对于小儿发热都紧张的不得了