请教伤寒第29条

sxchen

29，伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，预攻其表，此误也。
21，太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢危急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
小弟愚钝，这两条具体怎么辩证，请教各位师兄。第29条能用桂枝加附子汤吗。

归一

说说我的看法，请大家赐教：
30条说了鉴别的方法，29条脉浮看似桂枝证，脉浮而大，此处应当是浮大而无力，病性为虚，故曰：虚则两胫挛，且病因不是过汗。此例有心烦，阴虚则烦，故符合后面说的“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，用滋阴药和之则愈。
20条为过汗致表里阳虚，因此应呈现一派阳虚之象，不存在心烦。

sxchen

归一兄，29条之证如果不用桂枝汤，该用何方？

xiaozheng

这个问题很有说头，可是我也说不好，还是引用一些前辈见解看是否能解惑。

陆渊雷说：（29）小便数，为尿意频数，尿量反少，即21条之小便难也。厥，手足冷也。，下文云厥愈足温可以知也。咽中干，阳亡而津液不继也。烦躁吐逆，胃中寒也。此条本证，金鉴以为桂枝增桂加附子汤者，盖据词条而言，然本益附子之病，误表之后，其阳益虚，附子在所必用，今仅用甘草干姜，复其胃肠局部之阳，乃必无之理。故小丹波喜多村等以为本证是建中新加所主。然脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，与21条桂枝加附子汤之证，若合符节，何尝似建中新加之证。且厥冷咽干，烦躁吐逆，亦非甘草干姜汤所能胜任。山田氏（日本医学家山田正珍）改为干姜附子汤，由是言之。此条本证当主桂枝加附子汤，若不上冲不剧者，不需增桂，误表而厥，则与干姜附子汤。
   待续

xiaozheng

山田正珍说：（29）伤寒二字泛指疫而言，非太阳伤寒也，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，即少阴病。当知其汗出恶寒者，乃与附子泻心之恶寒汗出者，同为阳虚之病，此证虽有脉浮恶寒之似表者，决不可攻表，唯宜以干姜附子扶阳剂以温之也。紧乃错认其似表者以发之，固有厥冷咽干，烦躁吐逆之变，因作干姜附子汤，以扶其阳气。旧本作甘草干姜汤，大非也，甘草干姜汤治肺痿多涎唾者之方，安能挽回阳气将尽者乎。
   待续

xiaozheng

21，太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢危急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
   柯琴说：所谓坏病，即变证，若误汗，则有逐漏不止，心下悸，脐下悸等证。
  汤本求真说：此以汗漏不止，至于恶风，由误而皮肤虚衰，乃半移于阴证故也，小便难者，因汗漏不止，失去多量体液之结果。四肢微急难于屈伸亦由液体之失肌肉营养失调也。
  陆渊雷说：发汗之法，当使遍身浆浆微汗，不可令如水流漓，逐漏不止即汗出如水也，凡发表药分量失当，服不如法，或药不对症者，则生二种副作用，曰上津，曰亡阳。伤津者，血浆被分泌过多，体内营养液因而不足也。亡阳者，体液被蒸散过多，细胞之生活力而减弱也。

xiaozheng

综上注家所说，21条即所谓坏病（变证）之一。“微急”轻度拘挛，因肌肉收缩而致手足项背拘挛不伸之现象，深究之，汗漏不止，想必是体内水分和电解质丢失过多，而致神经兴奋导致肌肉紧张亢进。

槐杏

前几日碰到相似病例，借鉴黄新医师经验，用真武汤加黄芩或黄连等治愈一例，效果非常好，第一煎服下二小时后症状好过一半，可比效如桴鼓。

柴桂方应

29条是外感兼气虚的病机，21条是外感兼阳虚，

sxchen

多谢各位师兄赐教