再论《伤寒论》是经典广义的外感病学

马文辉

再论《伤寒论》是经典广义的外感病学
    臧  锦      臧东来   

摘要：《伤寒论》不论从“伤寒”一词看，或从《伤寒论》产生的时代背景及《伤寒论》本身的内容看，它是经典广义的外感病学，不仅名副其实，而且是当之无愧的。后世部分学者认为它是专论寒邪为患的狭义外感病学，此观点是错误的！造成错误观点的原因主要是没有看到“六病”皆对发热而言。
关键词：《伤寒论》 六病  发热 伤寒  外感病学

《伤寒论》作为我国现存最早的临床医学专著，一向被誉为祖国医学经典名著，然而后世部分医家认为它是专论寒邪为患的狭义外感病学，至今仍有相当一部分学者持此观点，此观点不能正确继承《伤寒论》的学术思想，甚至影响到对每个条文的认识和理解，因此有必要与同道商榷予以澄清。
1、“伤寒”一词是对一切外感热病的总称谓。
《素问•热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《难经•五十八难》云：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”。《肘后方》云：“贵胜雅言，总呼伤寒，世俗因号为时行”。《千金方》引《小品》云：“伤寒雅士之辞，天行瘟疫，田舍间号耳”。《外台秘要》引许仁则论天行病云：“此病方家呼为伤寒，而所以为外感病之总称，盖寒为天地杀疠之气亘于四时，而善伤人，非温之行于春，暑之行于夏各旺一时之比，是以凡外邪之伤者尽呼为伤寒。仲景所以命书名只取于此而已”。由上可见“伤寒”一词从先秦至晋唐都是对一切外感热病的总称谓。
2、《伤寒论》产生的时代对象是严重的流行型热病。
《伤寒论》的作者张仲景一生处于东汉末年，其时天下大乱，民不聊生，正是诸军并起，政治动荡的时代。大乱必伴大疫，据史书记载自建宁四年（公元171年）至中平二年（公元185年）的15年间，常有大疫流行。建安时期著名文学家曹植《说疫气》中云：“建安二十二年疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧……此乃阴阳失位，寒暑错时，是故生疫”。张仲景《伤寒论》自序亦云：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十捻其死亡者三分有二，伤寒十居其七”。《湖南通志名宦者》载：“张机，长沙太守。时大疫流行，机精解医药，民赖全活者甚众”。这些史料记载都说明，在仲景时代流行的所谓“伤寒病”应当是多种外感热病，并且大部分是严重的流行病和传染病。
3、“六病”皆对发热而言
“六病”是张仲景在《伤寒论》中确定的“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、“少阴病”、“阙阴病”。为弄清“六病”皆对发热而言，还须作如下说明：“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”是在《素问》热论“人之伤于寒也则为病热”的基础上提出的，所以“发热脉浮头项强痛而恶寒”是典型的“太阳病”热型；“阳明之为病，胃家实是也”同样是在“人之伤于寒也，则为病热”的基础上提出来的，“发热不恶寒反恶热，不大便胃家实”是“阳明病”热型的特点；“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”也是在“人之伤于寒也，则为病热”的基础上提出来的，发热“寒热往来、口苦、咽干、目眩”是“少阳病”热型特点……据此可以看出《素问》热论“人之伤于寒也，则为病热”是“六病之为病”的基础证，“六病”提纲只有对发热而言，才具有辩证诊断意义。
《伤寒论》共398条，其中言“六病”之条文占203条，可见“六病”辨证的重要性，我们只有从“病时”和“病位”上认识“六病”的实质，“庶可见病知源”，才能真正做到“若寻余所集思过半矣”。仲景不仅确立了“六病”的“病时”和“病位”，还确立了狭义的“伤寒、中风、温病、风温、风湿”。从“六病”所描诉疾病的临床表现来看，已经包括了温病“卫气营血”各期所能出现的常见症状。从治疗手段和方法上《伤寒论》不仅有辛温解表、调和营卫、扶正祛邪、温阳救逆，还有辛凉解表，清气法、攻里法、清热解毒法、辛开苦降法、刺期门以泻血热法，其中许多方剂，如：白虎、承气、柴胡、枝子、泻心、陷胸、五苓、猪苓、麻杏石甘、竹叶石膏、复脉、葛根苓连、黄苓汤、黄连阿胶等方都被后世应用于临床治疗温热病，并一直沿用至今。这说明它并不是专论寒邪为患的狭义外感病学，而是经典广义的外感病学。
4，讨论：
   　4．1或许有人问“六病”皆对发热而言，有悖于《伤寒论》“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈”。对此笔者认为当更正一字，即——“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶热（‘寒’字当为‘热’字）者，发于阴也……”。这样才符合仲景的一贯思想。其根据如下：
4.1.1《伤寒论》研究的主要对象是外感热病。汉代没有体温计，对“发热”体温的变化需要一个“他觉热”和“自觉热”的辩证。他觉热是病人体温升高，属于“发于阳者”；自觉热是病人体温不高，而自觉“上火”或燥热 ，属于“发于阴者”。外感病若自我调节，自我修复功能好，其自愈周期是“发于阳者七日愈”、“发于阴者六日愈”，是比较符合临床的。若“寒”字不更正为“热”字，此条的“发于阳者”就变成了实证、热证的“阳性病”，而“发于阴者”则变成了虚证、寒证的“阴性病”。“阴性病”六日愈，“阳性病”七日愈。这就违背了“阳病”易治，“阴病”难疗的客观实际。
4.1.2《伤寒论》第十一条“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。此条前者言“病有发热恶寒者，发于阳也”，后者言“无热恶热者，发于阴也”。前者为他觉热体温高，后者为自觉热体温不高。在《伤寒论》中凡言“身热”、“身大热”、“一身尽热”都是现今的“高烧”；“身有微热”、“身无大热”都是现今的“低烧”。“高烧”、“低烧”都是“病发于阳”的“他觉热”，而体温基本正常的病人言“上火”或燥热都属“病发于阴”的“自觉热”。
4.1.3体温高“发于阳”和体温不高“发于阴”的外感病，有“表证”时，都必须先表后里，“若下之过早”则容易造成“结胸”和“痞”证。故《伤寒论》131条说：“病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之过早故也”。
4.1.4他觉热“发于阳者”误治后，他觉热消失，身不热而烦者，《伤寒论》称之为“无阳”、“亡阳”、“阳绝于里”、“由阳入阴也”。并分别应用桂枝二越婢一汤，桂枝去芍药加蜀漆、龙骨牡蛎救逆汤，麻子仁丸等方。这在27条、112条、211条、283条、286条、245条、247条、269条中都有明确的记载。
4．2《伤寒论》书名“伤寒”是广义的，条文中归属的“伤寒”是狭义的。
广义的“伤寒”存在于“六病”之中，存在于狭义的“伤寒、中风、温病……”之中，广义与狭义是辩证的统一。为什么后世部分学者看不到它的广义性，只看到它的狭义性呢？笔者认为原因主要是宋代以后，某些注解《伤寒论》的医家忽略了对“六病”病名的认识，在《伤寒论》中仲景对病名是有明确界定的，如第二条“名为中风”，第三条“名为伤寒”，第六条“名为温病”……那么“六病”病名是如何确定的？答案是：“六病”病名是由“六病”提纲条文本身的语句结构确定的，即在主语和介宾词组中间用“之”字形成特定的短语，如“太阳之为病”——即“太阳病”。“太阳病”的一般含义是：在“太阳”的时间里出现了发热的疾病，如同时具备脉浮头项强痛而恶寒的个性则传为典型性太阳证。后世部分医家由于对“六病”病名没有从这个基点去理解，而武断的把“太阳病”解译为足太阳膀胱经，因而就看不到“六病”皆对发热而言的共性，他们只看到条文中的狭义“伤寒”，这样就形成了《伤寒论》是专论寒邪为患的错误观点。

王继承

请问：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱，此无阳。不可发汗。桂枝二越脾一汤这一条如何理解和运用！谢谢

王继承

学习伤寒论是宋本好还是金匮玉函经好.感觉后者比前者内容全面一些.而且有些语句的意识和前者读起来理解也有差异.

马文辉

引用第1楼王继承于2008-02-26 13:58发表的  :
请问：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱，此无阳。不可发汗。桂枝二越脾一汤这一条如何理解和运用！谢谢

无阳即他觉证的发热“消失”，这里的发热是一自觉证，自觉身上“火烧火燎”，同时又有恶寒，看似矛盾，临床常见。
两个版本可以互参。