仝小林：石膏重剂应用探讨[zt]

城里娃脑

中国中医药报》2010年12月10日 星期五
　　石膏重剂应用探讨
　　□ 仝小林
　　●《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，无论病属外感内伤，均有用到石膏的机会。
　　●张锡纯认为，除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外，其他情况均应内服生石膏。医者不可误以为石膏性大寒而将其煅用。
　　大剂量应用由来已久
　　石膏首载于《神农本草经》，长于清肺胃气分之大热，解肌透热之力强，生津而不燥，煅用还可敛疮生肌。大剂量石膏应用于中医临床，由来已久。汉代张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中的白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等方剂，均含有石膏，用量少则半斤，多至一斤。唐代《备急千金要方》治心热欲吐、吐不出、烦闷喘急、头痛之石膏汤，石膏用量为一斤。清代桐城医家余霖创清瘟败毒饮，大剂量石膏可用至180～240克。近代名医张锡纯对石膏有独特的认识，认为“无论内伤、外感用之皆效”，“即脏腑间蕴有实热，石膏皆能清之”，“临证40余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者，有治一证用至十余斤者，其人病愈之后，饮食有加，毫无寒胃之弊”。近代医家孔伯华不唯于外感方面运用石膏得心应手，且于杂病方面亦用当通神，根据患者病情轻重、年龄大小、性别男女等而定剂量，少时三五钱，多至半斤，甚至数斤煎煮代水饮用。建国之初，运用大剂量白虎汤治疗乙脑等，取得了令人瞩目的疗效。
　　性味考辨
　　历代本草和医家对于石膏药性的认识，有微寒、寒、大寒等不同，民间还广传“一两石膏犹胜一担凉水”。明辨石膏之药性，有助于更好地利用石膏。石膏最早见于《神农本草经》，被列为中品，性微寒。《本草纲目》亦载“气味辛微寒”。石膏大寒之说，首见于陶弘景之《名医别录》，云“甘，大寒，无毒”。后世部分医家受此影响，再加之仅见仲景用白虎汤之四大证(大热、大渴、大汗、脉洪大)，不察其他用石膏方的情况(如《伤寒论》中治疗“无大热，口燥渴”之白虎加人参汤证、治疗虚热之竹叶人参汤证、《金匮要略·妇人产后病脉证治》治疗“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气”之竹皮大丸证等)，故将石膏认为是大寒之品，遂沿袭成风，畏如虎狼之药。
　　张锡纯为解除人们对石膏的疑虑，说明其性“易驯”，援引《神农本草经》之说，谓非大寒之物，“宜于产乳”，《金匮要略》载有竹皮大丸，可知其功用纯良，并无黄连、黄柏诸清热药大寒伤中之弊。“诸药之退热，以寒胜也；而石膏之退热，逐热外出也。”
　　用药指征
　　《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，无论病属外感内伤，均有用到石膏的机会。张锡纯认为，外感实热者服之，能使内蕴之热息息自毛孔透出。在临床上，不管是什么病证，只要有“火热炽盛”的病机，张锡纯都以生石膏为主来进行治疗，每能对许多疑难杂病获得奇效。
　　南京中医药大学黄煌教授对于石膏适合什么情况下的大汗、大渴、脉洪大，做了详细说明：大汗：特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热。大渴：舌苔干燥缺乏津液，或如砂皮，或干焦，欲饮水数升。脉洪大：脉或滑数，甚至数疾；或浮大，轻取即得；或如洪水汹涌有气势；如果脉微细，就不适宜了。
　　孔伯华总结张仲景用石膏，认为是从烦躁、渴、喘、呕吐四处着眼。烦躁用石膏者，如小青龙加石膏、大青龙汤、白虎加人参汤、竹皮大丸，盖阴气偏少，阳气暴胜，其暴胜之阳，或聚于胃，或犯于心，烦躁乃生，石膏能化暴胜之阳，能解在胃之聚，故烦躁得治；渴用石膏的如白虎汤、白虎加人参汤，盖温热之邪化火伤津，津液不能上潮则口渴，石膏能泻火润燥，故渴得治；喘而用石膏的如越婢加半夏汤(肺胀而喘)、小青龙汤加石膏(烦躁而喘)、木防己汤(其人喘满)、麻杏石甘汤(汗出而喘)，盖此四证之喘，皆为热在于中气则被迫于上，用石膏化在中之热，气自得下而喘自治矣；吐用石膏者，如竹叶石膏汤、竹皮大丸，盖此二证之呕吐，是因热致虚、因虚气逆所致，用石膏热解气自平，呕逆亦遂自止也。
　　孔伯华用石膏的体会是：石膏一药，遇热证即放胆用之，起死回生，功同金液。能收意外之效，绝无偾事之虞，若用之鲜少，则难奏其功，俗流煅用则多流弊。
　　使用注意及禁忌
　　石膏大剂量(30克以上)用于清热止渴止汗，多配伍知母；小剂量(15～20克)用于配伍麻黄以平喘。张锡纯认为除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外，其他情况均应内服使用生石膏。医者不可误以为石膏性大寒而将其煅用。张锡纯力倡用生石膏的同时，屡次阐明煅石膏之弊端。“以石膏寒凉之中，原兼辛散，煅之则辛散之力变为收敛，服之转可增病。”张锡纯用石膏一大指征就是根据大便情况：“若大便不实者宜少用，若泻者石膏可不用，待其泻止便实仍有余热者，石膏仍可再用。”
　　关于石膏的服法，张锡纯提出一要徐徐温服，使药力常在上焦、中焦，而寒凉不至于下侵而致泻，既利于散热，又可护胃；二要多次分服，慎勿顿服等。
　　清代凌奂提出了以下几种禁用石膏的情形：温热病多兼阳明，若头痛，遍身骨痛而不渴，不引饮者，邪在太阳，未传阳明，不当用。七八日来邪已结里，内有燥屎，往来寒热，宜下之，勿用。暑气兼湿作泄，脾胃虚弱者勿用。疟邪不在阳明而不渴，亦不宜用。产后寒热，由于血虚，或由恶露未尽；骨蒸劳热，由于脾胃虚寒，阴精不足，而不由于外感者，并勿误用。伤寒阴盛格阳，内寒外热，便青舌黑，属寒者，误投之，不可救也。归纳起来，大抵为口不渴，脾胃虚寒，阴盛格阳，血虚阴虚发热，以及承气汤证、葛根芩连汤证的情况下当勿用或慎用石膏。
　　重庆名老中医熊寥笙认为，《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”，可作为临床大剂量使用石膏的参考：“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。”此白虎之禁也。
　　延伸阅读
　　古今医案摘录
　　两腿肿疼 (张锡纯医案)
　　西安县煤矿司账张子禹腿疼，其人身体强壮，两脚肿疼，胫骨处尤甚。服热药则加剧，服凉药则平平，医治年余无效。其脉象洪实，右脉尤甚，其疼肿之处皆发热，断为相火炽盛。小便必稍有不利，因致湿热相并下注。宜投以清热利湿之剂，初用生石膏二两，连翘、茅根各三钱，煎汤服。后渐加至石膏半斤，连翘、茅根仍旧，日服两剂，其第二剂石膏减半。如此月余，共计用生石膏十七斤，疼与肿皆大轻减，其饮食如常，大便日行一次，分毫未觉寒凉。旋因矿务忙甚，来函招其速返，临行切嘱其仍服原方，再十余剂当脱然痊愈矣。
　　张锡纯有论“用药以胜病为主不拘分量之多少”，“有所用之药本可以除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者”，“此无他，药不胜病故也”。一再强调用足剂量的必要，反问“病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎”？张锡纯生平用大剂挽回重证之案甚多，本案即“共计用生石膏十七斤”。
　　重用生石膏、生地黄治疗中枢性高热（病历摘要）
　　王某，男，61岁。因“头晕一天，昏迷12小时”而入院。颅脑MRI示：双侧小脑大面积梗死，双侧丘脑及桥脑梗死，脑白质病，脑萎缩。给予脱水、降颅压、抗凝及对症治疗，患者仍处于浅昏迷状态，发病10天后出现发热，体温在38～39．5℃之间波动。发病第23天颅脑CT显示：双侧基底节区、放射冠区脑梗死，左侧枕部、左小脑脑出血并溃入第4脑室。患者为多发性脑梗死，日前又出现梗死后出血，故考虑为中枢性发热，给予药物降温及物理降温，效果均不理想。面红赤，大便数日未行，舌干红，苔黄厚腻，脉滑数。查体：压眶反射存在，双瞳孔不等大，四肢肌张力低，肌力0级，双侧巴氏征(+)。
　　西医诊断：多发性脑梗死继发脑出血，中枢性高热。中医诊断：中风。
　　中医辨证：闭证。治法：清热醒神开窍。
　　处方：犀角地黄汤合安宫牛黄丸。
　　1．犀角地黄汤加减：生石膏60克，生地黄60克，水牛角60克(先煎)，羚羊角粉l克(分冲)，牡丹皮30克，赤芍30克，生大黄9克，金银花30克，败酱草30克，野菊花30克，紫花地丁30克。两剂，水煎服，每剂煎至300毫升，于当日晚8时、凌晨1时、次日早7时分别服用150毫升。
　　2．安宫牛黄丸一丸，2次／日，温开水化开后胃管注入。次日早8时体温降至38℃，大便3次，下午4时服用150毫升，晚8时体温为37．1℃，连续观察两日体温均正常。
　　本案为多发性脑梗死引起的中枢性发热，重用生石膏、生地黄、水牛角两清气营。高热时体内积热太多，散发不出，生石膏在此处用之以清泄郁热、打开玄府，内热清，玄府开，自然汗出而热解。亦可仿效张锡纯生石膏配阿司匹林之意，加服百服宁等解热镇痛药辅之。在气营两燔、热毒转重时，生石膏可配大剂量生地黄30～60克，甚或120克，两清气营，气分阶段即可配伍用之，以防伤阴。气分热很重时亦可用三石汤(滑石、生石膏、寒水石)以清泄内热。

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学习了，谢谢楼主分享。