论《伤寒论》中的烦躁

小吹

《伤寒论》中条文397条，其中有“烦”、“躁”记载的条文就有79条之多，约占总条文的20％ ，是《伤寒论》中出现最多的症状之一。“烦”、“躁”虽《伤寒论》中之一证，但其病因病机却有多种，必须参合具体方证，仔细分析，方能无误。
1《伤寒论》中的“烦躁”和“躁烦”
后世注家对《伤寒论》中的烦躁和躁烦多有争论。烦者，心情烦闷，心烦意乱；躁者，躁扰不宁，躁动不安之意。病机上，烦主阳，躁主阴，热扰所致烦躁多以烦为主，或由烦至躁；阴盛格阳，则但躁不烦，或由躁至烦。其实，《伤寒论》中烦躁和躁烦在本质上并无太大的差别。首先：阴盛格阳也会烦躁，谈及阴盛格阳的条文中，296条为“躁烦”、298条“不烦而躁”、344条“躁不得卧者”；但61条、69条、300条、343条皆为“烦躁”。再者，躁烦也不全是虚阳外越，第4条“若躁烦，脉数急者，为传也”；48条“其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢”；134条“客气动膈，短气躁烦”；269条“其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”由此可见，仲景对烦躁和躁烦只是混用而已。
2《伤寒论》中烦躁的病因病机
2.1热扰所致烦躁
26条“大烦渴不解”白虎加人参汤证。38条“不汗出而烦躁” 的大青龙汤证。76条“虚烦不得眠……必反复颠倒，心中懊恼”，77条“烦热，胸中窒者” 的栀子豉汤证。96条“心烦喜呕，或胸中烦而不呕” 的小柴胡汤证。103条：“心下急，郁郁微烦者” 的大柴胡汤证。107条“胸满烦惊” 的柴胡加龙骨牡蛎汤证。118条“因烧针烦躁者” 的桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。146条“肢节烦疼” 的柴胡桂枝汤证。147条“心烦者” 的柴胡桂枝干姜汤证。207条“不吐不下，心烦者”， 的调胃承气汤证。238条“心中懊恼而烦” 的大承气汤证。310条“咽痛，胸满，心烦” 的猪肤汤证。319“心烦不得眠者” 的猪苓汤证。以上诸证，无论是外邪、腑实、阴虚还是肝郁，皆为热扰所致烦躁。
2.2正邪交争所致烦躁
48条：“阳气怫郁不得越……其人躁烦。”57条“伤寒发汗已，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”278条“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”287条“虽烦下利，必自愈。”289条“时自烦，欲去衣被者，可治” 。以上诸证或为邪盛阳郁，或为邪去正渐盛，或为正气抗邪，故而在其发展过程中，其烦躁为正邪交争所致。
2.3阴盛所致烦躁
    阴盛所致烦躁概括起来主要包括以下两类：其一，阴盛阳郁可致烦躁。如174条：“身体疼烦”，桂枝附子汤证；175条：“骨节疼烦”，甘草附子汤证；309条：“手足逆冷，烦躁欲死者”吴茱萸汤证。其二，阴盛格阳，虚阳外越也会引起烦躁。如61条“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，干姜附子汤证；69条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”；315条“厥逆无脉，干呕而烦者”，白通加猪胆汁汤证；296条“少阴病，吐利躁烦，四逆者死”；298条“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者死”；300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”；343条“伤寒六七日，脉微，手足逆冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死”；344条“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。”
2.4其它
《伤寒论》中还提及了其它原因引起的烦、躁。第一：痰饮内蕴的五苓散证，71条“发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠”；第二：气血不足的小建中汤证，102条“心中悸而烦” ；第三：结胸烦躁，133条“结胸证悉具，烦躁者亦死”。
3烦躁是疾病加重的转折点
《伤寒论》中论及烦躁的条文很多，究其因则多与各种原因造成的热邪内扰有关，也可因阴盛格阳，虚阳外越引起。更值得注意的是烦躁可能是临终的预兆。这种情况可分两类：第一类：133条，结胸证悉具，阳热亢盛至极，所致的烦躁。第二类：296、298、300、343、344条中阴盛格阳，虚阳外越，阴阳离绝所致的烦躁，多伴吐、利、汗出、肢厥、息高、踡卧、脉沉微等阳气大虚之症，这种情况在临终前更为常见。实际《伤寒论》所论之烦躁与现代临床所遇到的烦躁在疾病的发病、发展、转归及预后判断上有诸多吻合之处。临床上有各种原因引起烦躁，且多伴有不同程度的精神症状，如各种原因引致的发热、认知功能障碍、抑郁、焦虑等情况均可引起烦躁。若某一患者突发烦躁，乱语，我们必须提高警惕，这种情况可能是脑内严重缺血缺氧，颅内压升高引起的，可粗略分为几类：1.脑源性因素：如急性脑血管意外、颅内感染等；2.心源性因素：急性心衰，急性心梗等；3.慢性病迁延加重：肝性脑病、肺性脑病、尿毒症脑病；4. 内环境的紊乱：糖尿病酮症，高渗性脑病，代谢性酸中毒等；5. 肿瘤晚期。在这种情况下，出现烦躁往往是病情发展变化的标志之一，也是疾病加重的转折点，如果能够及时有效地采取相应的措施，疾病尚可趋于稳定好转，反之，如果不重视，可能会延误时机，使疾病加重并死亡。现将典型病例两则整理如下：
蔡某，男性，61岁，糖尿病肾病 尿毒症期，因费用问题拒绝血液透析，暂居老人院，素对答切题，无异常举止。入院前3天，在老人院中，突然开始烦躁不安，彻夜大声呼喊，对答不能切题，遂由家属送至我院。入院时，见其面色晄白，肢冷，脉沉细，查血象明显升高，血酮体3+。予抗感染治疗，考虑为尿毒症期，仅与少量补液。入院第三天晚上，患者突发意识不清，呼吸深大，BP：130/70mmHg，P：92次/分，R：34次/分，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺未闻及干湿罗音，心律齐。结合血气分析结果，考虑为代谢性酸中毒，予5%碳酸氢钠125ml纠正酸中毒，呋塞米40mg静推促进代谢废物排出。处理后，次晨患者逐渐苏醒，生命体征稳定，病情好转。
丁某，男性，48岁，肝癌晚期，素举止正常。本次因肺部感染入院，入院时见肢冷，未汗出，呼吸稍促，BP：110/70mmHg，P：112次/分，R：24次/分，双肺满布湿罗音，入院后予对症支持及抗感染治疗。患者夜间不断呼喊，语意支离，不能理解，但一直神志清楚，生命体征尚稳定，血压维持在90-100/50-60 mmHg。次晨患者突发呼吸、心跳减慢，经抢救无效，最终死亡。
上述两例均为危重患者，究其烦躁病机均为阴盛格阳所致，皆伴有明显阳气大虚的表现，前者主要是因为代谢性酸中毒引起，发现及时，处理得当，病危转安；后者为恶性肿瘤，其精神症状的出现，因循环衰竭，有效脑灌注不足引起，若能及时补充有效血容量，或尚能挽救其生命。由此可见，《伤寒论》对烦躁的论述可指导危重病临床实践的早期判断，进一步证明了《伤寒论》是仲景总结了历代大量的临床实践而成书，书中所述，与现代医学临床是相符的，因此，我们不但需要学习总结经方治今病，更要学习揣摩《伤寒论》中的临证思维。

十世遗风

好文章，支持。
烦无死症，燥多死。

莲XIN

我的左上眼皮跳了四个多月了，不知什么原因，难受！烦躁！

26197385

小心面肌痉挛

小吹

此与烦躁一证无关，芍药甘草汤主之，白芍30g，赤芍30g，炙甘草20g