请问，“十枣汤”是六经病的哪个经病？

衡阳唐亚军

少阳病方十五
          太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(152)
         汤证：十枣汤
         处方：芫花熬  甘遂   大戟
         右三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。
        方论：
        
        《金匮要略》十枣汤治胁下悬饮证。
         外邪侵入少阳空腔，刺激腔内壁细胞分泌体液，出现胁下有水，即西医说的胸腔积液。这个水不得出，所以“悬”在胸膜这个位置。
         人体水液代谢出现问题，有了不正常的积水。西医叫电解质紊乱。这个水，一是从表出，二是要从下面二窍出。
          现在水积在胸腹太多，中医考虑从下出，这样消解要快一些。当然，西医有时是用针头抽出来这个水。
         “表解者，乃可攻之”。意思是要攻水邪，你得看有没有表证。表邪解了，才可以攻之，这是个前提。
          这个水对人的影响是什么呢？
          “其人漐漐汗出”，汗不是太多，但是有汗，汗想通过体表排出。“汗出不恶寒者”虽有汗出却无恶寒，说明太阳通路没有问题，水可以正常排出，并非太阳中风所致。
          “发作有时”一阵出汗一阵不出汗。水邪上逆就头痛，水邪凝结中焦就心下痞、硬满。引胁下痛是主证，翻个身，咳嗽、大声出气、动一下，都能够牵引胁下疼痛。
           总之，头痛、胁下痛、心下坚满、咳逆短气而呕、引胁下痛，这是水积在空腔里作怪。
           那怎么办？得用十枣汤治胁下水。
           用大戟、芫花、甘遂这些峻下药逐邪。所谓“杀敌一千，自损八百”，利水的同时，要注意保胃气，存津液。否则，水去了，人的精微物质也流失了。所以，用“十个大枣”来补偿。
           其实，体质差点的，稍微用多点大枣没关系，保险一些。
           有些人问为什么不能用其他的补药。
           主要是邪胜，不能乱补。哪怕是这时候，也得是用不动气血的补药。要补，起码也得邪现颓败之势才行。
           这个水，处理不好，水和热结，就会出现后面说的大小陷胸汤的结胸证。

         撇开杂乱无章的条文影响，将 113方，用填空的方式，准确地填入“六经”当中，从而倒推出“六经病”，继而还原《伤寒论》本来的面貌，清楚了解仲景编著的真实意图。
         即做“113方六经归类”工作。
         这是有必要，也是有意义的探索。
        本文在  “给《伤寒论》113方做选择填空”   贴子里持续有贴，逐条有解，欢迎大家讨论。

梦回杏林

　　
　　请问老师：
　　经方［大黄甘草汤］用甘草来保护胃气。
　　如果［十枣汤］用枣是为了保护胃气，那为什么不用甘草呢？
　　

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2021-7-5 22:07
　　
　　请问老师：
　　经方［大黄甘草汤］用甘草来保护胃气。

          “老师”这个名头，愧不敢当。我不过和大家一样，喜欢闲暇时间看看中医，研究研究一下。此次，不过是尝试做做113方六经归类的工作。顺便发表下个人理解和所感。
          您的问题很好，中医学者应该有这种打破砂锅问到底的精神。
          但关于中药，我实不精通。建议，了解下甘草的现代药理分析。但关于中草药的药理分析，我个人觉得还缺乏对其联合用药对于人体的化学分析，比如是否有化合作用。这样对药物才能更好地精准利用。
          我还不止这些疑问：
          1、此方为什么不用甘草？
          2、此方为什么用枣子？不用的话，可以用什么替代？
          3、此方三个峻药，可以用什么替代？
          4、如夹有其他病，如何联合用药？

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2021-7-6 09:41
“老师”这个名头，愧不敢当。我不过和大家一样，喜欢闲暇时间看看中医，研究研究一下。此次， ...

　　个人一点浅见，仅作探讨：

　　一、十枣汤用甘缓药的主要目的和作用
　　十枣汤是治疗“悬饮”即“胸水”的方子，实证用方的主治方向和主要功效为“逐邪”，以十枣为君药和方名，是因为胸水不像胃肠道中的水那样可以一泄而尽，需要数小时慢慢的渗透吸收，重用十枣主要是为了缓释药效，保护胃气在其次，为大枣缓和药效的结果之一。

　　二、十枣汤为何要用大枣而不用甘草等
　　１、借大枣的“谷气”载药上行以达病所：
　　少阳为上焦，悬饮病位也在上焦，十枣汤平旦服（若下少病不除者，明日更服）是欲借少阳升发之气载药力上行。
　　不用甘草而用大枣，是因为甘草之甜为甘草甜素不含水谷精微，而大枣为“木本粮食”，含有大量的糖分等水谷精微，干枣的生糖指数为１０３，比纯葡萄糖（１００）还高。
　　《黄帝内经》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”
　　用枣可以借其水谷精微之气，助少阳之气生发，上输药力于肺。
　　２、大枣的滋腻程度大于甘草
　　《神农本草经》说“病在胸隔已上者，先食后服药”，大枣的滋腻程度大于甘草，可使胃排空需要的时间更久，延缓逐水药进入肠道、沉至下焦。
　　３、大枣肉黄皮红、气血双补、兼入气分和血分
　　《伤寒论》第９７条说：“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，提示少阳病气血皆有较大损耗，所以治少阳病的柴胡类方大部分都用“人参／大枣／甘草”来补益气血以扶正祛邪。
　　人参和大枣虽以补气为主，但兼补津血，在补津血方面，人参色白又偏于生津，大枣色红则偏于补血，而甘草色黄白，以补气为主，生津之力也不如人参，无补血的功效。
　　当少阳病腑证较重、血分邪气较生，需要以攻伐为主而用大黄以泻胆腑和血分的热结，需要撤减滋补药时，均去甘草而留大枣，比如：[大柴胡汤]和[柴胡加龙骨牡蛎汤]，后者因气阴虚损略重，实中夹虚，所以保留了人参，并加桂枝（肉桂）。
　　[柴胡桂枝干姜汤]之所以去大枣而保留甘草，是因为此方有“胸胁满微结”的牡蛎证。小柴胡汤条下有“若胁下痞硬，去大枣加牡砺四两”的加减法，“胁下痞硬”与“胸胁满微结”性质一致，只是轻重程度不同，所以前者牡砺用量为四两，此方仅为二两。如果此方保留大枣，可能会加重“胸胁满微结”。

心宁2019

一，甘草是反药。
二，甘药唯大枣利水。
三，112方仅此一方“平旦服”有现实意义，唯用过此方者可知，另平旦服与先食服有什么不同？
四，就病位而言是少阳，就祛邪渠道而言似阳明。
五，治疗腹水唯脾虚型有效，肝瘀、肾虚所致无效。

梦回杏林

心宁2019 发表于 2021-7-7 11:46
一，甘草是反药。
二，甘药唯大枣利水。
三，112方仅此一方“平旦服”有现实意义，唯用过此方者可知，另平 ...

一，甘草是反药。
二，甘药唯大枣利水。
三，112方仅此一方“平旦服”有现实意义，唯用过此方者可知，另平旦服与先食服有什么不同？
四，就病位而言是少阳，就祛邪渠道而言似阳明。
五，治疗腹水唯脾虚型有效，肝瘀、肾虚所致无效。

　　一、在［十枣汤］中，甘草反甘遂，毒性难以控制，故不用甘草，这种可能性比较大。
　　但在［柴胡加龙骨牡蛎汤］［大柴胡汤］中并没有甘草的反药，却仍然保留大枣，可见甘草大枣的取舍在这两个方子中有前述之因。

　　二、大枣利水没有现代药理研究的支持，甘药中白术（苦、甘，温）利尿才有现代药理研究的支撑（见《中药学》及相关研究论文：白术不仅增加水的排泄，也促进电解质特别是钠的排出，并且钠的排泄还胜于水的排泄）。
　　而大枣的利水作用，是｛健脾益气／滋阴养血｝功效的结果，并非直接利水。

　　三、平旦少阳之气生发，可载药力上行，先食后服仅能延缓药效下行。

　　四、少阴胆腑热结之邪同样通过阳明渠道排泄，如［大柴胡汤］和［柴胡加龙骨牡蛎汤］所主之证。
　　在现代医学的《药物代谢动力学》中，化学药物成分在人体内的代谢产物通过胆汁排泄是一条与尿液和粪便排泄并列的排泄途径。
　　胆道没有自己单独的出口，而是通过肠道与外界相通，自然要借阳明之道出邪了。

　　五、肝瘀／肾虚型腹水各有不同病机，非十枣汤所主。

　　此外，《金匮》［赤丸］和［甘遂半夏汤］中都有反药配伍的先例。
　　比如：［甘遂半夏汤］中就有甘草，而且重用了与［十枣汤］中的“木本粮食”〈大枣〉主要成分类型（糖类）相同的〈蜂蜜〉半升。
　　现代医学研究发现，摄入充足的“碳水化合物”，维持充足的肝糖元，可以提高肝脏的解毒能力。

　　《金匮要略》｛痰饮咳嗽病脉证并治第十二｝：
　　病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
　　［甘遂半夏汤］方：
　　甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙）（一本作无）
　　右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。

　　尤怡评论经方［甘遂半夏汤］时说：甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。芍药、白蜜不特安中，亦缓药毒耳。”指出方中配伍甘草，会起到酸收甘缓的相使作用，且通过配伍芍药、白蜜等来缓其药毒。

　　李时珍也说过：“甘草与藻、戟、遂、芫四物相反，而胡洽居士治痰  ，以［十枣汤］加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄，以拔去病根也。

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2021-7-7 16:07
　　一、在［十枣汤］中，甘草反甘遂，毒性难以控制，故不用甘草，这种可能性比较大。
　　但在［柴胡加 ...

是的，这样探讨很有意义。
如能有中医药物化学方面的研究者介入聊下，就更好了。{:4_616:}

心宁2019

在大论中大概有腹满不用甘草，胸满不用芍药的说法。

甘草还有一个副作用就是易造成钠潴留浮肿，这大概也是十枣汤不用甘草的一个原因。

什么少阳之气生发之类的解释没什么现实意义，中医学就是这样一进入解释系统就五花八门了，怎么说的都有，解释对了或许对方剂的使用有意义，否则便一无是处，这也是胡希恕先生坚持说“辨证施治”而不言“辨证论治”的原因，论得天花乱坠却不会使这张方子，你说冤枉不冤枉。

要想用好十枣汤除了对方义正确理解辨证准确外，平旦服，得快利后糜粥自养，这两句很关键。可以说现今能把仲景方用对的医家不多，用好的就更少。

梦回杏林

　　
　　少阳之气升发，就是晚上回归于胴体内脏的津血借助上午外界气温升高导致的皮肤温度升高体表血管扩张，以及起床之后人体四肢肌肉活动耗氧耗糖量的增加而产生的血液疏散分布，以及上述两个原因导致的全身血液循环尤其是心肺部血液循环的增加。
　　借助少阳之气升发，就是借助这种血液循环增强和分布趋势的改变，将药力从胃肠通过血液的向上向外的流动，输送到胸胁，直达病所。

　　中医语言简练、高度概括，但并非虚玄、常有实指，内经中已有精确解剖。
　　只有深刻理解中医的思维方式和医理药理，熟悉经络藏象，才能融会贯通。
　　方证相应这样不求甚解的机械对应，适合于中医初学者，入门的初级技能。
　　

心宁2019

如此泛泛而论对“十枣汤”没有什么特异性意义。

“血液向外向上流动”与病机不符，难道十枣汤是个发汗的方子？

这样的解释等同于没解释，你根本就不知道“平旦服”仲景爷在说什么。

梦回杏林

　　
　　血液分布改变，向上向外流动，心肺功能增强，胸部血流加速，跟发汗没有明确的关系。

　　我上面说清楚了，是输送药物有效成分到达悬饮（胸水）病位。
　　
　　既然你知道（无论对错），何不说出来大家学习学习。
　　　　

心宁2019

我就个地瓜

烤着吃挺香的，烤到时候都能烤出油来

就是品相不行，黑了吧唧的，没吃过的肯定看不上，比不了那溜光水滑的

现在的人太注重颜值了，有颜值就是能买上价钱

地瓜嘛，面得很，想吃就吃，想扔就扔，别太在意

梦回杏林

　　经方中还有一个含甘遂的缓下丸药：常用于治疗〈胸膜炎／肺水肿〉之类的疾病的［大陷胸丸］，
　　也是用主要成分为碳水化合物，有热量，能增强肝脏解毒功能的药食同源之品：白密，类似大枣。

　　［十枣汤］［大陷胸丸］［甘遂半夏汤（虽利，心下续坚满）］等｛缓攻胸膈留饮｝的｛逐水剂｝，
　　配伍并重用〈大枣／白密〉这类｛富含糖分｝的药的主要原因和作用大概有这几个（依主次排列）：

　　一、（实现疗效）缓释药效，延长作用时间，以利于留饮的吸收排泄。
　　二、（降低毒性）缓解毒性，通过提供足量的糖分（碳水化合物），增强肝脏的解毒能力，减轻对脏腑的伤害。
　　三、（扶正增效）保护肠胃／健脾益气，促进胸膈留饮的吸收。

梦回杏林

郝万山教授讲［十枣汤］案例：

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心宁2019

郝氏算不算正确使用仲景方剂？

郝氏算不算正确理解了十枣汤义？胸水入血通过循环再肠道排出，这样理解是否正确？

郝父为什么不直接传儿真义？郝氏为什么几年不悟？

伤寒论得研究到什么份上才能成为伤寒学？郝氏这样的程度能不能成为伤寒学？

大陷胸丸与汤为什么不强调平旦服？又应该什么时候服？

别捣、各别捣、异捣有没有差别？

大陷胸丸是丸散同煎还是煎散服丸？

学生愚钝，疑问太多，仲景爷莫怪。

梦回杏林

　　探讨甘遂与甘草相反，以及丸散缓剂逐水，［大陷胸汤］与这两点都不相干。

　　［大陷胸丸］逐的是心下（阳明胃肠）之水｛因作痞也……项亦强｝；而［十枣汤］逐的是悬饮（少阳胸胁）之水｛咳烦胸中痛｝，病位归经都不相同。
　　胆气主升，上午少阳之气随天地阳气升发；胃气主降，下午阳明之气随天地阳气沉降，［大陷胸汤］未言何时服，却说了｛一宿乃下｝。

　　在原始方证中，〈结胸病〉对应的应该是｛腹膜炎／胰腺炎／肝硬化／肠梗阻｝之类的疾病，至于郝万山教授说的此方适用于〈胸膜炎／肺水肿〉可能属于拓展运用。

衡阳唐亚军

心宁2019 发表于 2021-7-9 12:18
郝氏算不算正确使用仲景方剂？

郝氏算不算正确理解了十枣汤义？胸水入血通过循环再肠道排出，这样理解是否 ...

人体的血液和水液是如何代谢，现在是不用质疑了。平旦服，可能是个后世增加注释部分。泄下药，都尽量平旦服，白天服白天出恭当然好。